陳小林，劉好源，簡國堅，陳峰嶸，黃哲元，陳瑞松，熊墨梁

（廈門大學附屬成功醫院（解放軍第174醫院），福建 廈門 361003）

無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）指損傷暴力造成脊髓損傷且臨床上有神經系統受損表現，而影像學檢查無可見的脊柱骨折、脫位等。本研究對2013-01-2016-01采用減壓內固定術治療的62例CSCIWFD患者病例資料進行回顧性分析，探討前路、后路減壓內固定術對脊髓損傷恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013-01-2016-01醫院行減壓內固定術治療的CSCIWFD患者62例作為研究對象，根根據入路方式分為前路組（34例）和后路組（28例）。前路組中，男21例，女 13例，年齡 32～65歲，平均（42.96±3.59）歲，致傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷10例，摔傷7例。術前ASIA神經功能分級：A級1例，B級14例，C級11例，D級8例。后路組中，男19例，女9例，年齡30～62歲，平均（41.57±4.02）歲；致傷原因：車禍傷14例，高處墜落9例，摔傷5例。術前ASIA分級：A級2例，B級12例，C級9例，D級5例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、術前ASIA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

前路組：單結節椎間盤突出、髓內信號改變較局限時行頸椎前路椎間盤摘除植骨內固定術：全麻后取仰臥位，頸前右外側取橫行切口，沿內臟鞘和血管鞘之間分離直至顯露病變節段，切除病變椎間盤，刮除軟骨終板，椎間融合器填塞于椎間隙，前方鈦板固定。兩節段受壓、髓內高信號的長度≤1節椎體長度、節段性后縱韌帶骨化的患者行頸前路椎體次全切除植骨內固定術：全麻后取仰臥位，頸前外側入路，分離后充分顯露病變節段，次全切除目標椎體，合并節段性后縱韌帶骨化患者去除骨化的后縱韌帶和后緣增生骨贅，取合適長度鈦網，將自體碎骨填塞于骨質缺損部位，前方鈦板固定。

后路組：受壓節段≥3、發育性椎管狹窄、連續型后縱韌帶骨化、脊髓內信號長度＞1個椎體長度的患者行頸后路單開門椎管擴大成形內固定術：頸后路正中取手術切口，沿項韌帶及棘突骨膜下分離，充分顯露后方骨質節，以癥狀較重側為開門側，于小關節突內側緣2 mm處開槽，開門側磨透椎板全層，門軸側保留內層骨皮質，切斷殘端棘上韌帶及棘間韌帶，剝開椎板間黃韌帶，并沿門軸掀開椎板，修整關節突內側邊緣，適當擴大開門寬度后，取合適長度螺釘及鈦板內固定。受壓節段≥3個、發育性椎管狹窄、連續型后縱韌帶骨化、脊髓內信號長度＞1個椎體長度、頸椎生理曲度異常的患者行頸后路全椎板減壓側塊螺釘內固定術：顯露后方骨質結構后，于側塊位置擰入側塊螺釘4-5對，根據頸椎生理曲度對頂棒塑形后雙側鏈接固定，去除棘突、棘間韌帶、椎板，使得脊髓向后“漂移”，以硬膜膨脹為宜。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術時間、術中出血量及術后并發癥發生率；②術后采用門診、電話、微信等方式進行隨訪，隨訪時間為13～45個月，中位隨訪時間為21個月。術前、末次隨訪時采用日本骨科協會（JOA）評估頸脊髓損傷情況，并計算改善率。改善率=（隨訪得分-術前得分）/（17-術前得分）×100%；比較兩組術前、末次隨訪時ASIA分級。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用x2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05提示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

前路組手術時間短于后路組，術中出血量少于后路組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 JOA評分及改善率比較

兩組術前JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組末次隨訪時JOA評分明顯上升，與術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組末次隨訪JOA評分、JOA評分改善率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 ASIA分級比較

兩組末次隨訪時ASIA分級較術前改善，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組術后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。療的最佳選擇。

本研究中，前路組手術時間、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明與前路固定相比，后路固定存在手術時間、術中出血量缺點，考慮與入路固定復雜情況、受損節段不同、脊髓受壓情況等有關。分析兩組患者的

表2 兩組術前及末次隨訪時JOA評分及改善率比較

表3 兩組術前及末次隨訪時ASIA分級比較

表4 兩組術后并發癥發生率比較

3 討論

目前，減壓內固定術主要包括前路減壓和后路減壓兩種入路方式。前路減壓的適應證為局限性頸脊髓前方壓迫，如單節段或雙節段頸椎間盤突出、退行性椎管狹窄、后縱韌帶骨化，該入路方式可有效解除脊髓壓迫，達到真正徹底的減壓，且對頸椎其他節段的影響相對較小。然而，該入路方式受應力遮擋效應的影響，可能造成融合節段增加，增加相鄰節段退變風險[1]。后路固定適應證包括多節段脊髓受壓或椎間盤突出、節段性或廣泛性后韌帶固化等，可通過擴大椎管緩解后方脊髓受壓情況，再使脊髓后方移動解除前方壓迫，降低血管張力，促使血供恢復。T2加權像上的髓內高信號是脊髓反應性水腫、出血及壞死的一種信號，髓內高信號長度可反映病變累及范圍。趙鵬等[2]發現，CSCIWFD在MRI上表現為T2加權高信號改變較常見；王曉明等[3]得出相同結論。因此，我們認為，臨床應根據針對CSCIWFD患者影像學資料顯示的致壓源方向、脊髓損傷情況、髓內高信號長度，決定入路方式，在解除壓迫的基礎上解決脊柱不穩的情況，是治隨訪情況，發現末次隨訪時兩組患者的JOA評分、JOA評分改善率、ASIA分級及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明前路、后路內固定治療CSCIWFD可取得同等的效果。伍海斌等[4]研究中對比前路固定、后路固定治療CSCIWFD的效果，發現兩組術后JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），本研究結果與其一致。

綜上所述，根據患者脊髓受壓情況、髓內高信號長度、患者自身情況個性化選擇入路方案和手術方案，可獲得同等遠期JOA評分、JOA評分改善率、ASIA分級，取得滿意的手術效果。

[1]李強,陳向陽,馮虎,等.頸椎前路手術早期并發癥防治探討[J].頸腰痛雜志,2013,34(2):124-126.

[2]趙鵬,陳學明,劉亞東,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷患者頸髓的彌散張量成像[J].中國康復理論與實踐,2015,21(7):838-840.

[3]王曉明,陳麗娟,賈永庚,等.無骨折脫位型頸髓損傷MRI表現和損傷部位表觀彌散系數與損傷程度的相關性[J].中國康復理論與實踐,2015,21(4):394-396.

[4]伍海斌,孫小聰,黃河,等.合并頸椎疾病的無骨折脫位頸脊髓損傷的治療策略[J].中國現代醫學雜志,2015,24(2):83-86.