2型糖尿病患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度觀察

王松

摘 要 目的：觀察2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變不同分期黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）的變化。方法：選擇2017年1月-7月收治的2型糖尿病患者81例作為觀察組，同時(shí)收集正常志愿者32名作為對照組。觀察組按視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）程度再分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變（no diabetic retinopathy，NDR）組35例、非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）組31例和增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）組15例。采用海德堡SPECTRALIS光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）深度增強(qiáng)呈像（enhanced depth imaging，EDI）模式，掃描所有受檢者的黃斑區(qū)，測量SFCT值。結(jié)果：對照組、NDR組、NPDR組、PDR組的SFCT分別為（313±35）μm、（295±31）μm、（279±29）μm和（254±22）μm。NDR組、NPDR組和PDR組的SFCT均低于對照組（P<0.05）。NPDR組SFCT較NDR組低（t=2.194，P=0.03），PDR組較NPDR組低（t=2.924，P=0.005）。結(jié)論：DR患者的SFCT較正常人降低，隨著DR病變程度的加重，SFCT呈變薄趨勢。

關(guān)鍵詞 糖尿病視網(wǎng)膜病變；脈絡(luò)膜厚度；光學(xué)相干斷層掃描

中圖分類號：R774.1/R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）10-0014-03

Observation of macular subfoveal choroidal thickness in patients with type 2 diabetes

WANG Song

（Ophthalmology Department of Kongjiang Hospital of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To observe the changes of subfoveal choroidal thickness（SFCT） in different stages of macular center in patients with type 2 diabetic retinopathy. Methods： Eighty-one patients with type 2 diabetes（the observation group） and 32 normal volunteers（the control group） were selected from January to July 2017. The observation group was further divided into non diabetic retinopathy（NDR） group with 35 cases， non proliferative diabetic retinopathy（NPDR） group with 31 cases and proliferative diabetic retinopathy（PDR） group with 15 cases according to the degree of retinopathy. The imaging pattern of the Heidelberg spectralis optical coherence tomography was used to scan the macular region of all the subjects and to measure the SFCT value. Results： The SFCT of the control group， NDR group， NPDR group and PDR group was （313±35） um， （295±31） um，（279±29） um and （254±22） um， respectively. The SFCT of the group NDR， NPDR group and PDR group was lower than that of the control group（P<0.05）. The SFCT of the NPDR group was lower than that of the NDR group（t=2.194， P=0.03）， and the PDR group was lower than that of the NPDR group（t=2.924， P=0.005）. Conclusion： The SFCT in DR patients is lower than that in the normal people. With the aggravation of the degree of DR lesion， SFCT shows a thinning trend.

KEY WORDS diabetic retinopathy； choroidal thickness； optical coherence tomography

目前，全球糖尿病患者數(shù)已超過4億，我國糖尿病患者數(shù)居世界首位，約為1.2億，預(yù)計(jì)未來10年全球患者數(shù)還將進(jìn)一步升至5.5億[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）作為糖尿病的并發(fā)癥之一，對眼底組織傷害極大，對患者視力具有不可逆的損害。目前，對于DR的研究主要集中在視網(wǎng)膜上，很少有研究關(guān)注糖尿病患者的脈絡(luò)膜變化，這與以往缺乏手段在活體狀態(tài)下觀察脈絡(luò)膜情況有關(guān)。近年來，隨著頻域相干光斷層深度增強(qiáng)成像（EDI-OCT）的發(fā)展，人們開始關(guān)注糖尿病患者的脈絡(luò)膜情況。EDI-OCT是一種非侵入性、可用于觀察脈絡(luò)膜病變的斷層結(jié)構(gòu)特征的技術(shù)，可以測量脈絡(luò)膜的厚度。本研究旨在觀察2型糖尿病患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的改變與DR程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-7月收治的已被二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的2型糖尿病患者81例作為觀察組，均為參與“上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃（2015年—2017年）中上海市糖尿病眼病綜合防治服務(wù)模式項(xiàng)目”中在楊浦區(qū)控江醫(yī)院眼科復(fù)診的糖尿病患者。觀察組患者按照DR新的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（2002年）[2]進(jìn)一步分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變（no diabetic retinopathy，NDR）組35例、非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）組31例和增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）組15例（表1），排除合并其他全身系統(tǒng)性疾病、屈光度>±5.00 D、眼軸>25 mm、黃斑水腫、曾接受視網(wǎng)膜光凝術(shù)、有眼部手術(shù)史、活動(dòng)性視網(wǎng)膜病變（黃斑變性、玻璃體黃斑牽拉綜合征、黃斑前膜）者。同時(shí)，收集無糖尿病且眼部無病變的健康人群32人作為對照組。各組年齡、性別及眼別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.164，P=0.327，χ2=4.573，P=0.206，χ2=1.730，P=0.63，表1）。

1.2 方法

所有受檢者均接受裂隙燈、眼底鏡、廣角眼底照相和EDI-OCT檢查。OCT為德國Heidelberg公司的Spectralis HRA ，并自帶脈絡(luò)膜厚度測量軟件，結(jié)合手動(dòng)測量脈絡(luò)膜厚度，脈絡(luò)膜界定為視網(wǎng)膜色素上皮層高反射線外緣至鞏膜反射線內(nèi)界膜，以8.8 mm長度的掃描線段掃描黃斑區(qū)域，進(jìn)行水平垂直2次掃描，取平均值得出SFCT。雙眼均行EDI-OCT檢查，取信號較強(qiáng)的1只眼納入。剔除OCT測量中脈絡(luò)膜鞏膜分界不清者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組SFCT結(jié)果

NDR組、NPDR組、PDR組的平均SFCT均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.260、4.304、6.064，P<0.05）；NPDR組的平均SFCT較NDR組低（t=2.194，P=0.03），PDR組較NPDR組低（t=2.924，P=0.005），見表2。

3 討論

脈絡(luò)膜是眼球血管最豐富的部分，脈絡(luò)膜循環(huán)系統(tǒng)負(fù)責(zé)供給光感受器-視網(wǎng)膜色素上皮復(fù)合體營養(yǎng)，該系統(tǒng)的主要作用就是供給外層視網(wǎng)膜養(yǎng)分，因此，脈絡(luò)膜功能正常是外層視網(wǎng)膜功能正常的前提。常用的脈絡(luò)膜檢測方法有：①吲哚菁綠血管造影。有助于了解脈絡(luò)膜血管情況，但是有創(chuàng)檢查。②B型超聲波。雖然是無創(chuàng)檢查，但其圖像分辨率低，雖可觀測脈絡(luò)膜形態(tài)，卻無法顯示脈絡(luò)膜的清晰結(jié)構(gòu)。③EDI-OCT。OCT是近年發(fā)展起來的技術(shù)，EDI技術(shù)更是可以準(zhǔn)確測量脈絡(luò)膜厚度，通過測量脈絡(luò)膜厚度可以了解脈絡(luò)膜血管的通透性及組織的代謝狀況，而且是一種非侵入的檢查方式，通過觀察脈絡(luò)膜厚度的變化可以了解視網(wǎng)膜組織的情況，從而評價(jià)病變狀況，對疾病防治起到幫助作用。

DR患者的脈絡(luò)膜損壞主要是由血管壁完整性破壞[3]和血流動(dòng)力學(xué)異常所致[4]，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮會(huì)引起視網(wǎng)膜病變[5]。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層為視網(wǎng)膜外層提供養(yǎng)分，同時(shí)還有維持光感受器細(xì)胞代謝的作用，由于黃斑中心凹處缺乏視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，該處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的受損會(huì)導(dǎo)致黃斑功能嚴(yán)重受損，影響患者的視功能。有研究者通過血流多普勒超聲儀檢查發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙的出現(xiàn)早于DR發(fā)病，是導(dǎo)致DR發(fā)生、發(fā)展的重要原因[6]。傳統(tǒng)頻域OCT雖然可以顯示視網(wǎng)膜各層，但還不能清晰顯示脈絡(luò)膜層，近年來推出的EDIOCT可以觀測深層脈絡(luò)組織層。因此，利用EDI模式下的OCT在活組織狀態(tài)下觀察脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)有助于評估糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑病變的程度，通過觀察脈絡(luò)膜厚度對早期DR的診斷將十分有意義。

本研究顯示，糖尿病患者的SFCT普遍低于對照組，與上述理論分析相符。Querques等[7]用EDI-OCT測量63例DR患者的SFCT，發(fā)現(xiàn)DR患者的脈絡(luò)膜厚度總體變薄，從而引起組織缺氧，并繼發(fā)血管內(nèi)皮生長因子增多，最終導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，并引起黃斑水腫。為進(jìn)一步觀察不同程度DR患者的脈絡(luò)膜改變，本研究將觀察對象分為NDR、NPDR和PDR三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這三組間的SFCT也有差別，隨著DR病變越重，SFCT越小。有研究顯示，2型糖尿病患者的SFCT隨視網(wǎng)膜病變程度增加呈降低趨勢，脈絡(luò)膜厚度監(jiān)測將有助于綜合分析病情[8-9]。Vujosevic等[10]比較了102例DR患者和48名健康人的脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)DR患眼的脈絡(luò)膜厚度減少，且這種改變與DR病程的發(fā)展一致。周希媛等[11]通過對DR大鼠脈絡(luò)膜超微結(jié)構(gòu)的觀察發(fā)現(xiàn)，隨著DR加重，大鼠脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞核出現(xiàn)變形，線粒體腫脹逐漸加重，隨著病變發(fā)展，內(nèi)皮細(xì)胞向毛細(xì)血管強(qiáng)突出嚴(yán)重，管腔變形、狹窄，最終導(dǎo)致管腔閉塞，這一系列變化將導(dǎo)致組織缺血、萎縮，而組織缺血又將加重視網(wǎng)膜尤其是黃斑的缺血、缺氧狀態(tài)，這是DR發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制之一。但是，也有部分研究認(rèn)為脈絡(luò)膜厚度會(huì)隨著DR病程的加重而變厚[12-13]，這可能與影響脈絡(luò)膜厚度的多因素有關(guān)，如性別、年齡、眼軸、黃斑水腫等。Tuncer等[14]認(rèn)為，男性脈絡(luò)膜厚度平均比女性厚99 μm，年齡每增加1歲，脈絡(luò)膜厚度減少約3 μm，眼軸每增長1 mm，脈絡(luò)膜厚度減少約79μm。對于合并糖尿病性黃斑水腫和曾接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)及眼內(nèi)藥物注射治療的患者，因其脈絡(luò)膜變化差異較大，故未納入研究。另外，脈絡(luò)膜厚度還與日節(jié)律、血壓、吸煙史等諸多因素有關(guān)，這些影響因素有些已得到證實(shí)，有些還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[15]。

綜上所述，EDI-OCT可以清晰顯示脈絡(luò)膜厚度等形態(tài)特征，在NDR階段就可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度降低，這為DR的早期診斷提供了新方法。通過觀察脈絡(luò)膜厚度可以推測DR所處病程，為治療方式的選擇提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Whiting DR， Guariguata L， Weil C， et al. IDF diabetes atlas： global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2011， 94（3）： 311-321.

[2] Wilkinson CP， Ferris FL 3rd， Klein RE， et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales [J]. Ophthalmology， 2003，110（9）：1677-1682.

[3] Cunha-Vaz J， Faria de Abreu JR， Campos AJ. Early breakdown of the blood-retinal barrier in diabetes[J]. Br J Ophthalmol， 1975， 59（11）： 649-656.

[4] Ciulla TA， Harris A， Latkany P， et al. Ocular perfusion abnormalities in diabetes[J]. Acta Ophthalmol Scand， 2002， 80（5）： 468-477.

[5] McLeod DS， Lutty GA. High-resolution histologic analysis of the human choroidal vasculature[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 1994， 35（11）： 3799-3811.

[6] 李科軍， 趙智華， 趙曉彬， 等. 脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的作用[J]. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（14）： 44-46.

[7] Querques G， Lattanzio R， Querques L， et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography in type 2 diabetes[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53（10）：6017-6024.

[8] 王少程， 林思勇， 鄭曰忠， 等. 2型糖尿病患者脈絡(luò)膜厚度與視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的關(guān)系[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 95（32）： 2584-2588.

[9] 徐芳， 趙淼淼， 劉菊， 等. 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者脈絡(luò)膜厚度和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化及其影響因素[J]. 國際眼科雜志， 2016， 16（6）： 1052-1055.

[10] Vujosevic S， Martini F， Cavarzeran F， et al. Macular and peripapillary choroidal thickness in diabetic patients[J]. Retina， 2012， 32（9）： 1781-1790.

[11] 周希瑗， 喬崗， 陳曜， 等. 糖尿病大鼠脈絡(luò)膜病變超微結(jié)構(gòu)的研究[J]. 中華眼底病雜志， 2005， 21（3）： 183-184.

[12] Kim JT， Lee DH， Joe SG， et al. Changes in choroidal thickness in relation to the severity of retionpathy and macular edema in type 2 diabetic patients[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2013， 54（5）： 3378-3384.

[13] 唐曉娟， 劉瓊， 于健， 等. 糖尿病性視網(wǎng)膜病變以及黃斑水腫和黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（8）： 1302-1305.

[14] Tuncer I， Karahan E， Zenqin MO， et al. Choroidal thickness in relation to sex，age，refiactive error， and axial length in healthy Turkish subjects[J]. Int Ophthalmol， 2015， 35（3）：403-410.

[15] Sizmaz S， Kücükerd？nmez C， Pinarci EY， et al. The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical coherence tomography[J]. Br J Ophthalmol， 2013， 97（5）：601-604.