慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者鎮靜催眠藥物給藥方案的藥學監護分析（附病例報告）

吳婷婷

關鍵詞 慢性阻塞性肺??；Ⅱ型呼吸衰竭；鎮靜催眠藥物；藥學監護

中圖分類號：R563 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）10-0033-02

Pharmaceutical care about hypnotic drug therapy of patient with COPD combined with II type respiratory failure：a case report

WU Tingting

（Shanghai Songjiang Central Hospital， Shanghai 201600， China）

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； II type respiratory failure； hypnotic drug ； pharmaceutical care

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特征的破壞性肺部疾病，氣流受限呈進行性發展，病程后期常合并呼吸衰竭，出現低氧血癥伴（或）不伴高碳酸血癥，表現為呼吸困難、煩躁不安、呼吸抑制等[1]。COPD合并呼吸衰竭的患者中有相當一部分會伴有睡眠障礙，而臨床常用的鎮靜催眠藥多會引起低氧血癥、二氧化碳潴留，因此，制定給藥方案時應多加考慮。本文報道1例COPD合并呼吸衰竭患者應用鎮靜催眠藥物過程中的藥學監護，探討鎮靜催眠藥物在該類患者中的合理應用。

1 病歷資料

患者男，81歲，主訴“反復咳嗽、咳痰5余年，加重1周，于2016年4月24日入院。患者5年來有反復咳嗽、咳痰，常于季節變換或受涼后發病，經抗感染或季節轉暖后好轉，痰為白粘痰或黃粘痰，每年病程3個月以上，COPD診斷明確。1周前患者在無明顯受涼等誘因下出現咳嗽、咳痰伴氣促明顯，稍事活動后加重，痰為白粘痰，不易咳出，伴有胡言亂語，神志淡漠，夜間高枕臥位，無痰血，無發熱。予以頭孢美唑抗感染，溴己新化痰，甲潑尼龍抗炎，尼克剎米興奮呼吸，患者意識轉清，為進一步診治擬“COPD急性發作”收入本科。

既往史：高血壓病史10年，糖尿病史4年，目前口服藥物治療中。入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/ min，呼吸22次/min，血壓115/70 mmHg；神志清楚，略煩躁，雙肺叩診過清音。雙肺呼吸音低，可及散在呼氣相哮鳴音。血常規：白細胞12.94×109/L，中性78.84%。血氣分析（吸氧2 L/min）：pH 7.347，PaCO2 77.6 mmHg，PaO2 63.7 mmHg，SSO2 91.8%。入院診斷：①COPD急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，肺性腦病；②高血壓病；③糖尿病。

2 治療經過和臨床藥學服務

患者入院時經血常規和血氣分析，給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g /8 h靜脈注射抗感染；靜脈滴注溴己新4 mg每天2次祛痰；布地奈德4 mg+特布他林5 mg 每天2次霧化吸入，茶堿緩釋片0.1 g每天2次口服，二羥丙茶堿4 ml每天1次肌內注射解痙平喘及持續無創呼吸機使用等。5月1日患者自訴咳嗽、咳痰較前明顯好轉，但夜間睡眠差，自訴平日家中自服地西泮效果佳，故醫囑給予口服地西泮2.5 mg。5月3日陪護家屬反映患者夜間睡眠仍不好，且情緒較前煩躁，查血氣分析（吸氧2 L/min）提示pH 7.347、PaCO2 77.6 mmHg、PaO2 63.7 mmHg、SSO2 91.8%。醫囑給予口服帕羅西汀20 mg。對患者上述癥狀分析時，臨床藥師認為地西泮有呼吸抑制作用，且可導致CO2潴留，使患者出現情緒波動、煩躁等現象，故建議停用地西泮，并繼續觀察。5月8日患者煩躁癥狀改善，但仍訴睡眠差，要求給予藥物治療。臨床藥師建議百樂眠膠囊小劑量給藥（2粒，每日2次，口服），此后患者睡眠狀況逐漸改善。5月11日血氣分析：pH 7.407、PaCO2 65.6 mmHg、PaO2 73 mmHg、SSO2 96.8%。考慮患者無明顯咳嗽、咳痰，無明顯呼吸困難，病情平穩，故于次日出院。共住院16 d。

3 討論

3.1 鎮靜催眠藥物及治療方案分析

失眠通常指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠的干預措施包括藥物和非藥物治療。目前，國內仍以藥物治療占主導地位。理想的鎮靜催眠藥物應具備快速誘導睡眠，對睡眠結構無影響，無次日殘留作用，不影響記憶功能，無呼吸抑制作用[2]，長期使用無依賴或戒斷癥狀等特點。目前，治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）、具有催眠效果的抗抑郁藥以及部分中成藥。

3.1.1 BZRAs

以艾司唑侖、地西泮為代表的苯二氮卓類藥物是臨床常用的鎮靜催眠藥物，這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、認知功能減退等。持續使用BZDs在苯二氮卓類藥物停藥時可能會出現戒斷癥狀。以唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆為代表的新型非苯二氮卓類藥物（non-BZDs）較BZDS具有半衰期短、次日殘余效應低、不良反應小及低成癮性特點，已成為臨床使用的首選鎮靜催眠藥物[3]。

地西泮系苯二氮卓類受體激動劑，可引起中樞神經系統不同部位的抑制，藥物過量可導致精神煩躁、呼吸抑制等不良反應，說明書明確指出老年人對本品敏感，宜減量使用。本例患者入院診斷COPD（D組）急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，存在呼吸功能不全，使用地西泮不良反應發生風險增加。

3.1.2 抗抑郁藥物

部分抗抑郁藥物具有鎮靜催眠作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮時應用較為有效[4]。三環內抗抑郁藥多塞平具有專一抗組胺機制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，臨床耐受性好，無戒斷效應，近年來國外已作為失眠治療的推薦藥物之一[5]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）雖無明確催眠作用，但可通過治療抑郁和焦慮障礙改善失眠癥狀，臨床常用的有帕羅西汀、文拉法辛等。本文患者入院期間曾給予帕羅西汀正是基于其抗焦慮作用，帕羅西汀聯合地西泮可更好改善睡眠。有研究顯示，帕羅西汀可顯著改善大鼠睡眠呼吸暫停，并證實5-羥色胺在總體上起興奮呼吸作用[6]，證實了該藥在患有呼吸功能不全患者中的安全性。

3.2 地西泮對呼吸的抑制作用

地西泮為苯二氮卓類中樞神經系統抑制劑，通過增加腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸，使Cl-通道開放的頻率加快，Cl-內流增多，神經細胞超極化，興奮性降低而產生抑制效應。而GABA受體同樣存在于呼吸神經原，BZDs促進GABA與GABA受體結合，可對呼吸系統產生抑制作用[7]，導致CO2潴留，引起頭痛、頭暈、煩躁不安、精神錯亂等癥狀。地西泮主要經過肝臟代謝，肝功能障礙及老年患者藥物代謝速度下降，可使藥物半衰期延長，藥物易蓄積致不良反應發生率增加。本文患者在住院期間情緒煩躁、睡眠欠佳，血氣分析明顯高于正常范圍。仔細詢問病史，患者平日每晚自服1粒地西泮，結合患者入院時曾發生情緒煩躁、睡眠欠佳等癥，考慮患者高齡、有呼吸系統疾病并伴有呼吸衰竭，出現情緒煩躁、睡眠欠佳可能與地西泮的呼吸抑制、CO2潴留有關，故建議醫師停用地西泮，后患者情緒煩躁等癥狀改善，但仍有一定程度睡眠欠佳。

3.3 鎮靜催眠類中成藥的使用

中成藥如五味子口服液、烏靈膠囊，百樂眠膠囊等，因所含成分有養心安神等療效而被臨床使用。百樂眠膠囊由百合、刺五加、首烏藤、合歡花、麥冬、五味子、丹參等15味中藥組成。有研究顯示，將百樂眠灌服失眠模型小鼠，可以增強小鼠體內的5-羥色胺及GABA含量，進而改善失眠癥狀，減少自主活動次數，提高15 min內入睡比例，縮短睡眠潛伏期，延長總睡眠時間，對失眠有一定的治療作用[8]。蔣紅生和唐向東[9]報道，百樂眠具有滋陰清熱、養心安神作用，能顯著減輕患者的心理焦慮程度，通過緩解焦慮而達到失眠目的。百樂眠膠囊治療COPD合并焦慮性失眠患者療效顯著，安全性高，不良反應小，值得推廣。本文患者經藥師建議給予百樂眠治療3 d后，睡眠癥狀改善，未見呼吸抑制等不良反應。3.4 鎮靜催眠藥物在伴有呼吸系統疾病患者中的用藥建議

《中國成人失眠診斷與治療指南》[5]建議COPD、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者慎用BZDs，對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持（有創或無創）的同時應用并密切監護。非BZDs受體選擇性強，次晨參與作用發生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩定期輕、中度COPD的失眠患者尚未發現有呼吸功能不良反應的報道。但唑吡坦和佐匹克隆對嚴重呼吸功能障礙者禁用。

百樂眠膠囊中的中藥成分具有滋陰清熱、疏肝解郁、寧心安神的作用，對鎮靜催眠有較好療效?！栋贅访吣z囊臨床應用專家建議》[10]指出，苯二氮類鎮靜催眠藥物有抑制呼吸可能，故在無機械輔助通氣時該類藥物為禁用藥物，百樂眠膠囊為中藥制劑，對呼吸無抑制作用，可作為伴有呼吸功能不全患者的臨床選擇。

綜上所述，對于COPD合并呼吸衰竭患者，臨床選用鎮靜催眠藥物改善睡眠狀態時應依據病情，結合藥物特點合理選藥，宜低劑量、個體化、短期間斷用藥。對于輕中度COPD老年患者推薦使用非BZDs藥物，并密切觀察藥物不良反應。具有鎮靜催眠作用的中成藥如百樂眠膠囊因無明顯呼吸抑制作用也可作為臨床選擇之一。

參考文獻

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