聚焦解決模式在甲狀腺癌手術合并氣管切開術患者中的應用效果

王 欣 高 婕

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤，近30年全球甲狀腺癌發病率逐年上升，中國甲狀腺癌發病率亦呈上升趨勢[1]，2012年中國新發病例數和死亡數已占全球15.6%和13.8%[2]。甲狀腺腫瘤發展后期可侵犯氣管、喉返神經、食管等，外科手術切除原發灶及其周圍受侵組織后，需要同期行氣管切開術以避免出現呼吸困難的危險[3]。行氣管切開術的患者往往因為不適應佩戴氣管套管，以及擔心疾病恢復和無法說話而出現焦慮等不良情緒[4]，從而影響患者康復。聚焦解決模式是Steve de Shazer在20世紀70年代末提出的一種心理干預模式[5]，是一種充分尊重及相信個體自身資源和潛能的干預模式，最大特點是集中于對個體資源的利用，與個體共同構建解決方案，從而達到預期的結果[6]。該模式已在肺癌[7]、乳腺癌患者[8]負性情緒中應用取得良好效果。本研究應用聚焦解決模式對甲狀腺癌手術合并氣管切開術患者實施心理干預，取得較好效果，現報告如下。

1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2015年1月至2017年5月在天津市某三級甲等醫院行甲狀腺癌手術合并氣管切開術治療的患者90例為研究對象。按照入院順序分為對照組和觀察組，對照組為2015年1月至2016年2月收治的45例患者，觀察組為2016年3月至2017年5月收治的45例患者?；颊叩募{入標準：①年齡大于18歲。②首次行甲狀腺癌手術及氣管切開術治療。③同意參與本研究，具有文字理解及語言表達能力。排除標準：①既往有精神疾病史者。②既往有肺、肝、腎等重要器官功能的嚴重損害或其他嚴重的慢性病者。③有嚴重的認知障礙和語言表達缺陷。

2 方法

2.1 對照組 給予患者常規的心理護理方法，包括護士給予患者心理安慰和支持，詢問患者的問題和需求，給予正確的解答和幫助，以及教會患者調節心理壓力的方法，如深呼吸和聽音樂等。

2.2 觀察組 應用聚焦解決模式進行干預，目前國內研究中聚焦解決模式的干預周期及頻率無統一標準，干預周期從單次到數年不等，頻率從1周1次到1周數次不等[9]，有研究證實聚焦解決模式干預3～5次就能取得明顯效果[10]，根據我科患者術后出院時間在1周左右，因此本研究干預時間為術后1周，1周3 次，每次干預 30～60 min。

2.2.1 成立干預小組 由課題負責人及3名護士組成。3名護士均有5年以上工作經驗，其中1名為2級心理咨詢師。在實施前進行統一培訓，包括聚焦解決模式的概念及應用方法，詢問技術和技巧，氣管套管護理知識等內容，每天培訓1 h，為期兩周，培訓后考核確保干預小組每位成員能夠統一熟練地掌握本研究的內容并運用于護理工作中。

2.2.2 聚焦解決模式的應用 聚焦解決模式的應用主要包括以下5個步驟：描述問題、構建具體可行的目標、探查例外、給予反饋以及評價進步[11]。每次干預不必拘泥于該模式的階段劃分，可以根據患者實際情況穿插進行[5]。

2.2.2.1 描述問題 結合患者病情進行評估，采用啟發引導性的詢問方式通過文字書寫、肢體語言及面部表情等與患者交流，鼓勵其描述自己的內心真實感受，了解其術后的心理狀態及遇到的問題。與原有護理方法的主要區別在于強調思考問題的方式不同，不只關注問題本身，更側重尋找如何使情況得到改善?？梢耘c患者共同討論其佩戴氣管套管的真實感受，并了解其為此做過哪些努力，獲得哪些進步，激發潛能幫助其建立自信心。例如：“當您因為佩戴氣管套管感到擔心，不知道自己如何咳痰？如何適應這個套管以及這種突然變化后的生活？我非常愿意傾聽您講述內心的感受。其實對很多人來說突然發生這些改變內心感到茫然，這都是非常正常的。在您曾經遇到困難的時候，您是如何應對的？能具體談談嗎？接下來您打算怎么做呢？”

2.2.2.2 構建具體可行的目標 通過之前的交流，了解其疾病恢復的需求，與其共同制訂具體可行的目標，并且把目標做到量化。例如：“假如某一天您發現已經慢慢適應佩戴氣管套管，痰液少了自己比較容易就能咳出來，佩戴氣管套管的生活也不再像想象中的那么痛苦，那么您認為會與現在有什么不同？您會做什么？”有患者會回答，“我會感覺心情輕松很多，感覺生活又有了些希望。”“假設你最好的狀態可以評10分，最差的狀態評1分，那您會給現在的狀態評幾分？對未來生活的期待希望能達到多少？”有患者回答“我現在感覺是2，我覺得帶氣管套管太難受了，一咳嗽那就特別疼，有時都不敢咳嗽，晚上也睡不著覺，不知道這個管要帶多久，我希望這樣的日子趕緊結束，希望以后能達到6或7?！币曰颊咛岢龅哪繕俗鳛榕Ψ较蚣ぐl其潛能，制定個體化的護理計劃。干預小組成員以口頭、書面及現場演示的形式反復講解。心理咨詢師可以通過介紹順利康復患者的成功案例，以減輕患者心理壓力。

2.2.2.3 探查例外 與患者共同探討回顧解決生病之前存在問題的成功體驗，引導其進一步思考，如何能讓過去的“例外”情況再次發生[12]，幫助患者回憶以前發生類似心理問題時的解決方法，以此來增強患者信心和決心，激發其解決問題的潛在能力。例如：“您之前感覺自己的病情特別嚴重，現在是不是好多了，回想一下，您是怎么做到的？以及在您未患病時當出現心情緊張時會怎么做？聽音樂？看書？有什么方法適合您？”

2.2.2.4 給予反饋 對于患者做出的努力給予肯定，表示贊揚。進一步探究患者存在的優勢，增強其積極性與疾病康復的信心。例如：“通過看您現在的狀態和與您的交流，我發現您是一個堅強的人，對于氣管套管帶來的問題自己處理的也非常得當，痰液也能及時咳出，感覺您整個人都精神起來了，我相信您很快就能適應這種新的變化與生活，未來一定會更好的。并且以后再遇到更大挑戰您也一定沒問題的?！?/p>

2.2.2.5 評價進步 幫助患者總結在氣管套管自我護理中取得的進步，讓其認識到自己的能力，鼓勵其構建新的目標繼續努力，爭取早日康復。

2.3 效果評價

2.3.1 評價指標

2.3.1.1 焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS） SAS用于評估有焦慮癥狀個體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態的輕重程度及其在治療中的變化的依據，共20個條目，主要評定癥狀出現的頻度。采用Likert 4級評分法，“沒有或很少時間”“小部分時間”“相當多時間”“絕大部分或全部時間”。其中第5,9,13,17,19條，必須反向計算分數。將20個條目的各個得分相加，再乘以1.25后取整數部分，就得到標準分。按照中國常模結果，SAS標準分為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮，該量表內部一致性信度Cronbach's α 系數為 0.759[13]。

2.3.1.2 一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale,GSES） 該量表在1981年由德國臨床和健康心理專家Schwarzer等編制，中文版由王才康等[14]于2001年進行翻譯修訂，用于測評個體對不同環境的應對能力以及面對新事物時的總體自信心[15]，具有較高的信效度，其內部一致性Cronbach’s α系數與分半信度分別為0.846，0.822[16]。該量表共10個條目，采用Likert 4級評分法， “完全不正確”記1分，“有點正確”記2分，“多數正確”記3分，“完全正確”記4分。最終得分為所有條目求和之后的平均分。分值越高表明自我效能感越強。

2.3.2 評價方法 由專職人員負責發放問卷，于干預前及干預1周后發放焦慮自評量表及一般自我效能感量表，并用統一指導語向患者詳細說明量表的填寫方法及注意事項，指導時不加任何暗示語言，讓患者在30 min內完成，當場回收。本研究共發放問卷90份，回收有效問卷90份，有效回收率100%。

2.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件包，兩組患者的一般資料及滿意度均以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。兩組患者的焦慮情況及自我效能得分比較采用均數、標準差表示，組間比較采用t檢驗。

表1 兩組患者一般資料比較

3 結果

3.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度及醫保方式內容比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.2 兩組患者干預前后焦慮評分的比較 兩組患者焦慮評分干預前后自身比較，差異有統計學意義（P<0.05）。在干預后，觀察組焦慮評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后焦慮評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后焦慮評分的比較（分，±s）

組別 例數 干預前 干預后 t P對照組 45 74.91±5.23 63.09±4.98 12.229 ＜0.001觀察組 45 75.29±5.34 55.00±5.74 28.223 ＜0.001 t－0.339 7.139 P 0.735 ＜0.001

3.3 兩組患者干預前后自我效能感評分的比較 觀察組干預后自我效能感評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 兩組患者自我效能感評分干預前后自身比較，觀察組評分差異有統計學意義（P<0.05），見表3 。

表3 兩組患者干預前后自我效能感評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預前后自我效能感評分的比較（分，±s）

組別 例數 干預前 干預后 t P對照組 45 14.58±2.20 14.96±2.04 －1.599 0.117觀察組 45 15.24±2.44 26.20±2.58 －24.688 ＜0.001 t－1.361 －22.907 P 0.177 ＜0.001

4 討論

4.1 聚焦解決模式可以降低甲狀腺癌手術行氣管切開患者的焦慮水平 氣管切開術需要切開患者頸部氣管放入氣管套管，患者往往不能很快適應氣道變化，易出現痰液不易咳出而出現低氧血癥，容易使患者處于焦慮抑郁等負性情緒狀態。有研究顯示氣管切開置管期間患者因無法說話，表達需求時往往比較費力，有時因他人無法理解而放棄想法，從而加重了患者焦慮心理[17]。本研究結果顯示，干預前兩組患者均存在焦慮情緒，且屬于重度焦慮，兩組焦慮得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。聚焦解決模式指導護理人員根據患者自身情況，幫助其正確解決問題，調動其主觀能動性，激勵其發現自身資源，努力改善術后不良情況。并且對患者所做的努力給予及時的肯定與反饋，幫助其增強自信心，改善負性情緒[18]。聚焦解決模式應用于心理護理領域，特別是焦慮情緒，有顯著的效果，潘玉琴[19]采用聚焦解決模式對婦科癌癥患者進行心理護理，發現能有效幫助患者恢復正常生活或建立新的生活方式。本研究結果顯示，干預后焦慮評分，觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。說明聚焦解決模式可以幫助甲狀腺癌術后行氣管切開患者及時表達自己的問題所在，在不斷的適應中，發現自己的能力，認識到自己的優勢，幫助其減輕焦慮等負性情緒。

4.2 聚焦解決模式可以提高甲狀腺癌手術行氣管切開患者的自我效能水平 面對佩戴氣管套管帶來的諸多問題如言語障礙、傷口的疼痛甚至肺部感染，患者易出現自信心不足、適應能力差甚至影響其康復。本研究結果顯示對照組干預前后自我效能感評分沒有明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。而實施聚焦解決模式后，觀察組的自我效能感評分高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。聚焦解決模式幫助患者培養應對和適應能力，鼓勵患者積極參與到疾病的自我護理中，使患者有信心面對自己的困難所在，提高患者解決新問題的自信心，充分調動患者自身的各種能力去恢復健康。這與Neipp等[20]研究發現聚焦解決模式更大地增加了受試者的自我效能，以及鄒小芳等[21]應用聚焦解決模式實施延續護理，提高了COPD合并焦慮、抑郁患者的自我效能的研究結果一致。

5 小結

聚焦解決模式的重點在于挖掘患者自身的潛力，幫助患者調動參與疾病恢復的主觀能動性，有利于疾病的恢復。聚焦解決模式作為一種心理護理方法，能夠減少患者在治療疾病過程中的不良情緒，引導患者保持樂觀積極的心態去面對困難和解決問題，可以在臨床護理工作中推廣使用。

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