集束化管理在危重癥患者深靜脈置管通路用藥安全中的應用＊

郭 娟 吳榮珍 沈紅衛(wèi)

(蘇州市第五人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

ICU的患者病情危重，需要使用多種藥物通過深靜脈置管輸入維持患者生命，而臨床深靜脈置管大多是雙腔，且限制置入數(shù)量[1]，很難滿足單個通道輸入一種藥物。近年來新藥不斷出現(xiàn)，對新藥的藥物配伍禁忌生產廠家也缺乏細致及詳細研究[2]；同時在“400種注射液配伍變化快速檢索表”中很多新藥都查不到，而且表的內容太繁瑣護理人員使用起來既費時又費力[3]。因此會出現(xiàn)同一深靜脈置管藥物配伍禁忌的發(fā)生。集束化護理是利用一組護理干預措施，其中每條干預措施都經過實踐證實能夠改善患者出現(xiàn)的問題，這些措施共同實施比單條實施改善問題效果更佳[4]。本研究于2016年1月至12月用集束化護理對52例深靜脈置管通路多種用藥的危重癥患者實施集束化干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至12月入住我院ICU的52例危重癥患者為對照組；選取2016年1月至12月入住ICU的52例危重癥患者為觀察組。入組標準：①兩組患者都使用中心靜脈雙腔導管，型號為CF-ABC 7Fr2×20 cm導管進行鎖骨下或頸內深靜脈置管；②同時有5~10種藥物輸入；③沖封管方法為生理鹽水10 mL脈沖式封管。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行“三查八對”，多通路藥物靜脈輸入時，在“400種注射液配伍變化快速檢索表”查找配伍禁忌[3]。

1.2.2 觀察組 采用集束化管理，方法具體如下。

1.2.2.1 成立安全用藥小組，完成ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊的制定 安全小組由護士長及科室骨干護士5名、科室藥師2名及醫(yī)生2名組成，編寫ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊[5]，根據(jù)檢索文獻ICU常用藥物配伍禁忌、臨床用藥觀察結果、藥物說明書（ICU用藥說明書制成手冊）以及我院藥物集軟件系統(tǒng)進行設計。出現(xiàn)新的藥物配伍禁忌，再填入手冊后邊的空白頁；若幾種藥物同時輸入或出現(xiàn)新藥不知道是否有配伍禁忌，可采用簡單易行判斷藥物是否有配伍禁忌的方法：取兩種藥物少許混合觀察顏色及性質[6]。組織全科護士查找藥物配伍禁忌口袋手冊存在的問題，利用PDCA循環(huán)進行持續(xù)質量改進[7]。手冊完成后ICU護理人員每人1冊。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2.2 對全體護士進行培訓及考核[8]每月業(yè)務學習安排一次科室常用藥物及新藥相關知識學習：包括適應證、禁忌證、不良反應、使用方法及注意事項等；遇到新藥晨會提問相關配伍禁忌知識；每月科室三基理論知識考核，把學習的藥物配伍禁忌知識加入考核內容。每月進行藥物配伍禁忌的情景模擬培訓 （依據(jù)ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊來合理安排輸液及注射順序[9]），通過情景模擬培訓訓練ICU護理人員預防藥物配伍禁忌發(fā)生的各種情況，尤其是在搶救患者時；科室每月根據(jù)培訓內容進行操作考核。

1.2.2.3 提高護士藥物配伍禁忌防范措施的重視度及依從性 制定實施深靜脈置管藥物配伍禁忌護理評估制度，護士無開具處方的能力，但有監(jiān)督正確用藥的職責[10]。通過培訓、考核及監(jiān)督，讓護士提高意識努力做到在用藥時，深靜脈置管盡量避免單通道多組藥物同時輸入，如必須單通道輸入多種藥物時，必須保證藥物不存在配伍禁忌，不了解藥理知識的藥物單獨靜脈輸入。

1.2.2.4 多學科合作，及時和醫(yī)生及藥師進行溝通 如遇到患者確實需要同時輸入存在藥物配伍禁忌的藥物時，能在外周輸入的藥物置入外周靜脈通路，如果必須通過深靜脈輸入時，向醫(yī)生匯報必要時再置入新的深靜脈通路。如遇到新藥或太多藥物需同時輸入時，向藥師尋求幫助[11]，在藥師的幫助下合理安排藥物輸入。

1.2.2.5 建立職責、制度及標準化操作流程 通過臨床不斷總結經驗，簡化流程，制定標準保證危重患者深靜脈通路用藥安全[12]。主要內容為：安全用藥小組需參與的成員及其職責，ICU常用藥物口袋手冊的制定、使用及更新，深靜脈置管藥物配伍禁忌護理評估制度，同一深靜脈置管通路發(fā)生藥物配伍禁忌上報制度，深靜脈置管通路用藥標準化操作流程。

1.3 評價方法

1.3.1 ICU護士對使用 “400種注射液配伍變化快速檢索表”及ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊的滿意度調查 對科室17名護士進行問卷調查，按照Likert5級評分[13]，滿意:5分、較滿意4分、一般3分、較不滿意2分、不滿意1分。

1.3.2 ICU常用藥配伍禁忌知識掌握情況 集束化管護理前后對研究對象進行調查，調查的形式為理論筆答式、操作現(xiàn)場考核；考核內容：ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊，科室常用藥及新藥的適應證、禁忌證、不良反應、使用方法及注意事項六個方面的理論知識及操作技能；調查方法：理論采用紙質試卷集中筆答，必須獨立完成；操作采用情景模擬考核；百分制包括理論70%及操作30%。

1.3.3 深靜脈置管通路藥物配伍禁忌及堵管發(fā)生率 科室及醫(yī)院風險管理小組成員每周不定期進行質量檢查，對照ICU常用藥配伍禁忌口袋手冊檢查如有配伍禁忌有無分靜脈通路使用；科室及醫(yī)院風險管理小組成員發(fā)現(xiàn)深靜脈置管同一靜脈通路發(fā)生藥物配伍禁忌及堵管發(fā)生時及時匯報。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，配伍禁忌發(fā)生例數(shù)及堵管例數(shù)比較用χ2檢驗，對藥物配伍禁忌知識考核及使用配伍禁忌工具的滿意度采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者藥物配伍禁忌發(fā)生率及堵管率比較見表2。

表2 兩組患者藥物配伍禁忌發(fā)生率及堵管率比較

2.2 集束化護理前后護士藥物配伍禁忌知識及對使用配伍禁忌工具的滿意度比較見表3。

表3 集束化護理前后護士藥物配伍禁忌知識及對使用配伍禁忌工具的滿意度比較

3 討論

3.1 集束化護理能夠降低危重患者深靜脈置管通路藥物配伍禁忌發(fā)生率及堵管率 ICU患者使用藥物種類多，新藥層出不窮，某些藥物是否有配伍禁忌還不明確[9]。付京[14]報道示37.1%的護士能嚴格執(zhí)行藥物的配伍禁忌，30.3%的護士能嚴格根據(jù)藥物性質合理安排給藥順序。本研究通過ICU常用藥物配伍禁忌口袋手冊制定并不斷更新，護士更愿意使用此手冊進行藥物配伍禁忌的查詢；同時配合督查、培訓、考核、醫(yī)護藥的合作及流程標準化使深靜脈通路藥物配伍禁忌發(fā)生率由38.46%降至9.62%，深靜脈置管堵管率由19.23%降至3.85%，表明集束化護理能夠有效減少深靜脈置管配伍禁忌的發(fā)生率及堵管率，這與許惠芬[9]等的研究結論一致。

3.2 集束化護理能夠提高護士對配伍禁忌工具使用的滿意率 李兆婷[15]等調查示445名護理人員中僅28.99%關注藥物配伍禁忌知識，僅有26.52%的護士使用“400種注射液配伍變化快速檢索表”，且檢索表中很多新藥查不到或復雜不便查閱。本研究編寫的ICU常用藥物配伍禁忌手冊，更貼近臨床，使用方便，提高了護士對配伍禁忌工具使用的滿意度，與梁春萍[3]等的研究結論專科常用藥物禁忌速查表的使用，提高護士關注配伍禁忌知識相一致。

3.3 集束化護理能夠提高護士ICU常用藥配伍禁忌知識 護士即是臨床一線用藥的操作者，又是藥物使用的監(jiān)督者，因此護士在臨床合理用藥中占主要地位。護士對藥學配伍禁忌知識沒有正規(guī)培訓，掌握的藥物配伍知識不具有系統(tǒng)性和權威性[16]。為了保證危重患者深靜脈置管通路用藥安全需要ICU護士具備相應藥學專業(yè)知識及操作技能，這需要系統(tǒng)的藥學知識培訓及完善的管理機制。通過成立用藥安全專科小組，由臨床藥師、醫(yī)師參與ICU常用藥物手冊的制定及藥學知識的培訓，通過情景模擬培訓將藥物配伍禁忌知識融入到危重患者深靜脈置管通路用藥臨床操作中，加強考核，提高了護士對藥學知識的掌握。集束化護理后ICU護士藥物配伍禁忌知識平均成績由77.65分提高至90.35分（P＜0.01）。與梁春萍等[3]的研究專科常用藥物禁忌速查表的使用及培訓學習，提高護士掌握?？瞥Ｓ盟幬锱湮榻芍R水平相一致。

本研究通過集束化護理提高了護士對使用藥物配伍禁忌工具的滿意度及藥物配伍禁忌知識，從而降低了深靜脈置管通路藥物配伍禁忌的發(fā)生率及堵管率；同時深靜脈置管安全用藥標準化流程的制定及臨床廣泛使用，保證了深靜脈置管患者的用藥安全。

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