右美托咪啶復合芬太尼對清醒經鼻氣管插管的鎮靜效果

彭盛亮 黃丹 肖凡 盧俊 周斌 胡海軍 徐國海 羅振中

南昌大學第二附屬醫院麻醉科（南昌330006）

口腔頜面外科手術因口腔、氣道解剖異常、頜面部多發性骨折等，該類患者常合并不同程度的困難氣道，特別是伴有不同程度的張口受限時，將無法選擇經口氣管插管［1］。美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）2013年困難氣道管理指南認為清醒纖支鏡插管（awake fiberoptic intubation，AFOI）能有效應對多種困難氣道［2］，且操作過程中對患者損傷小，同時能負壓吸引氣道分泌物，保持氣道通暢［3］。確保有效鎮靜又不影響患者自主呼吸，對于患者的舒適度和成功實施AFOI至關重要。右美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛而不抑制呼吸作用，還能減少氣道分泌物的分泌［4］。但其鎮痛作用小，單獨使用時不能有效抑制插管引起的交感神經反應，常需聯合應用阿片類藥物使患者在插管時血流動力學更穩定［5］。本研究小劑量右美托咪啶復合小劑量芬太尼對清醒纖支鏡引導下經鼻氣管插管的鎮靜效果，探討右美托咪啶的合理用藥方案，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本醫院倫理委員會批準，術前獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。120例擇期需經鼻氣管插管口腔頜面部手術患者，ASAⅠ～Ⅱ級，性別不限，年齡18～50歲。排除標準：鼻腫物、心動過緩（心率＜60次/min）、凝血功能異常、對研究用藥過敏、胃食管反流、病態性肥胖、反應性氣道疾病、頑固性高血壓、缺血性心臟病、肝或腎功能異常、鼻咽手術史、精神類疾病。采用隨機數字表法，將患者隨機分為三組：右美托咪啶1 μg/kg（L組）；右美托咪啶2 μg/kg（H組）；右美托咪啶1 μg/kg+ 芬太尼1 μg/kg（D F組）。

1.2 方法 所有患者術前禁食6 h，禁飲4 h。入室后開放外周靜脈輸液通道并輸注乳酸鈉林格氏液，局麻下行左側橈動脈穿刺置管，連接多功能監護儀持續監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG）。用2%利多卡因混合麻黃堿的濕棉球處理右鼻孔，左鼻孔套鼻氧管低流量吸氧（3～4 L/min）。三組患者在插管前按上述劑量緩慢泵注相應的藥物（15 min內完成）。藥物泵注完畢后開始經鼻氣管插管。螺旋導管（男7.0，女6.5）用溫水浸泡軟化后，用石蠟油潤滑套在纖支鏡體上，從右側鼻孔進行插管。在纖支鏡下對喉及會厭進行定位，向該區域噴射2 mL 2%利多卡因。鏡體繼續前移直至看到聲門，在聲門和聲門下噴射4 mL 2%利多卡因。當纖支鏡前端通過聲帶看到氣管環后，將導管前移通過聲帶至隆突前3～4 cm，往套囊打氣并固定導管。然后靜脈注射異丙酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.5 mg/kg和芬太尼1 μg/kg進行全麻誘導，并建立機械通氣。所有患者的纖支鏡氣管插管技術均由同一名不知情的麻醉醫師實施。

1.3 觀察指標 分別記錄入室后安靜5 min（基礎值，T0）、纖支鏡置入前（T1）、插管后即刻（T2）時HR、MAP值。插管評分：（1）聲帶閉合情況：1=開放，2=運動，3=正要閉合，4=已閉合；（2）嗆咳：1=無，2=輕度，3=中度，4=重度；（3）肢體運動：1=無，2=輕度，3=中度，4=重度。經鼻氣管插管舒適度評分：1=無反應，2=輕度痛苦表情，3=重度痛苦表情，4=口頭上反對，5=頭手反抗動作。經鼻氣管插管后評分：1=合作，2=焦躁/輕度抵抗，3=劇烈抵抗。氣道梗阻評分：1=通暢，2=需后仰頸部緩解氣道梗阻，3=需抬下頜緩解氣道梗阻。同時記錄低氧血癥（SpO2＜90%）和需要阿托品緩解心動過緩的次數。術后第1天進行術后隨訪，評估記憶水平（麻醉前準備、局部麻醉和插管記憶），不良反應（口干、聲音嘶啞、咽喉痛）和滿意度評分（1=優，2=良，3=一般，4=差）。所有數據記錄均由不知情的另一位麻醉醫師完成。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況 本研究120例患者均成功實施清醒經鼻氣管插管。三組患者年齡、性別構成、體重和ASA分級差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of gengeal data between three groups

2.2 血流動力學變化比較 與T0時相比，T1時三組MAP、HR均明顯減少（P＜0.05）；T2時H、DF組MAP、HR相比T1時略有增加但仍低于T0時；T2時L組MAP、HR明顯大于H、DF組（P＜0.05）（表2）。

2.3 經鼻氣管插管評分 L組有2例聲帶閉合，3例正要閉合，而其他兩組均未出現聲帶閉合，只出現1例正要閉合（P＞0.05）；DF組出現1例重度嗆咳反應，但L組有4例（P＞0.05）。H組和DF組插管時無肢體運動的例數明顯多于L組，且L組有21例中度肢體運動，3例重度肢體運動，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 三組患者各時間點血流動力學的比較Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between the three groups ±s

表2 三組患者各時間點血流動力學的比較Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between the three groups ±s

指標HR（次/min）T0T1T2 MAP（mmHg）組別L組H組DF組L組H組DF組76.1±6.2 76.8±6.7 77.0±7.3 87.2±10.8 86.7±9.7 85.8±9.3 64.4±9.8a 62.1±8.7a 61.8±9.5a 77.3±8.7a 73.6±8.1a 74.1±9.3a 78.4±7.6a 74.1±7.1b 74.8±6.8b 89.3±7.9a 83.8±8.7b 83.6±8.4b

表3 三組患者經鼻氣管插管評分比較Tab.3 Comparison of intubation scores between the three groups 例（%）

2.4 經鼻氣管插管及插管后舒適度評分 在插管過程中，H組和DF組無反應的明顯多于L組，L組還出現4例頭手反抗動作（P＜0.05）；插管完成后，H組和DF組患者明顯更舒適配合（P＜0.05），見表4。

2.5 氣道梗阻評分 H組出現5例需后仰頸部，4例需托下頜才能緩解氣道梗阻的，明顯多于而其他兩組（P＜0.05）。三組患者均未出現需面罩加壓通氣來緩解低氧血癥的，但H組有2例患者出現心動過緩，見表5。

2.4 術后訪視情況比較 三組患者關于插管的記憶無明顯差異（P＞0.05），三組術后不良反應無明顯差異（P＞0.05）。H組和DF組患者對經鼻氣管插管的總體滿意度明顯高于L組（P＜0.05）。見表6。

表4 三組患者經鼻氣管插管前后舒適度評分比較Tab.4 Comparison of the comfort score before and after intubation between the three groups 例（%）

表5 三組患者氣道梗阻評分比較Tab.5 Comparison of the airway obstruction score between the three groups 例（%）

表6 三組患者術訪視情況比較Tab.6 Comparison of the post-operative visit between the three groups 例（%）

3 討論

口腔頜面外科手術患者由于口腔、氣道解剖異常、頜面部多發性骨折等造成困難氣道，若術前麻醉準備不充分，易引起插管失敗和更嚴重的并發癥［6］。在臨床上該類患者多采用AFOI，但插管時刺激交感神經引起血中兒茶酚胺濃度升高，血流動力學波動劇烈，易引起重要臟器的氧供需失衡，同時給患者帶來不良的記憶［7］。理想的鎮靜應能抑制氣道反射和減輕插管時的血流動力學反應，使患者舒適合作，同時又要避免過度鎮靜而抑制呼吸［8］。目前，一些鎮靜、鎮痛藥物如丙泊酚［9］、咪達唑侖［10］、阿片類藥物［11］等已成功應用于AFOI，但它們都存在呼吸抑制作用。

右美托咪啶是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動劑，通過刺激腦干藍斑核內的突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，抑制神經元放電，引起易被喚醒的“自然非動眼睡眠”［12］。這就解釋了右美托咪啶在提供有效鎮靜的同時，患者仍有意識配合的獨特優勢。右美托咪啶通過作用于脊髓后角突觸以及中間神經元突觸后膜的α2腎上腺素能受體，抑制疼痛信號向腦的傳導，同時抑制傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用［13］。右美托咪啶還可作用于延髓血管收縮中樞的α2腎上腺素能受體，減少去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經活性，導致血壓降低和心率減慢［14］。此外，右美托咪啶通過抑制交感神經支配的上呼吸道系統，可減輕氣道反應，使患者插管時更舒適［10］。

芬太尼為μ型阿片類受體激動劑，屬短效鎮痛藥，能抑制腎上腺素的分泌，提高迷走神經張力，從而阻斷氣管插管時應激沖動［15］。當靜脈注射速度過快或大劑量易抑制呼吸，表現為潮氣量減少，頻率減慢。趙曉紅等［16］在擇期骨科手術的老年患者清醒氣管插管時，使用小劑量右美托咪啶比小劑量芬太尼能更好的抑制插管反應，患者更舒適配合。本研究結果顯示H和DF組插管后HR、MAP明顯低于L組（P＜0.05）；H和DF組在插管過程中有更多患者無肢體運動，且經鼻氣管插管舒適度評分比L組更高，插管后患者更配合（P＜0.05）；H和DF組患者對該實驗的整體滿意度比L組更高H和DF組；但H組氣道梗阻、心動過緩的發生率明顯高于L、DF組（P＜0.05）。提示大劑量右美托咪啶雖改善了患者插管條件，但氣道梗阻等不良反應的發生率卻顯著提高。

本研究對于氣管導管的選擇過于單一，未根據個體升高、體重差異來選擇，可能存在導管型號不適合。此外，納入研究樣本較少，且未設定單獨使用芬太尼的組，與右美托咪定的臨床應用效果仍需進一步研究。

綜上所述，1 μg/kg右美托咪啶復合1 μg/kg芬太尼與2 μg/kg右美托咪啶都能為清醒纖支鏡經鼻氣管插管提供滿意的鎮靜作用，但1 μg/kg右美托咪啶復合1 μg/kg芬太尼的氣道梗阻發生率低，是較為合理的臨床用藥方案。

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