上臂貴要靜脈一期轉位內瘺術的臨床應用

萬正東 王玖言 宋斌

長江大學附屬荊州市第一人民醫院血管外科（湖北荊州434000）

血透通路是晚期腎功能衰竭患者的生命線。自體血管通道因感染率低且并發癥少等特點，優于人工血管透析通道或中心靜脈插管透析［1-2］。我科于2014年開始對前臂血管條件差及前臂自體內瘺失功無法行重建、上臂頭靜脈無法滿足高位透析通道的患者選擇行上臂貴要靜脈一期轉位（onestage basilic vein transposition，BVT）內瘺手術，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年2月至2016年3月，共19例患者行上臂一期BVT手術，所有患者均為終末期腎臟病患者。其中男7例，女12例，年齡26～70歲，平均47歲。

1.2 術前常規B超檢查 于上臂近腋側扎止血帶（壓力約60 mmHg），行雙上肢血管彩超了解肱動脈、橈動脈、尺動脈、前臂及上臂頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈及穿通支靜脈直徑及走行。排除患者雙側前臂遠、中段、肘部修復/重建動靜脈內瘺及行前臂貴要靜脈轉位內瘺的可能性。上臂貴要靜脈術前定位，測量其直徑，估算可用長度并行體表標記，選擇貴要靜脈直徑≥3 mm的病例作一期轉位內瘺術（圖1、2）。

1.3 手術方法 臂叢阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，沿術前標記之貴要靜脈縱行切開（或間斷切開）（圖1、2），于深筯膜下方游離貴要靜脈，切斷并結扎分支及穿通支，游離出轉位所須長度后遠心端結扎切斷，近心端Bulldog血管夾阻斷血流，肝素鹽水沖洗擴張，沿擴張之貴要靜脈表面用美蘭溶液行點狀縱行標記。肘窩處顯露肱動脈。彎形血管隧道器自肘部沿術前標記之肱二頭肌外側緣作皮下隧道，自隧道器內將貴要靜脈之遠心端牽引到肘窩肱動脈吻合處，牽引時觀察美蘭標記以防血管扭轉（圖3）。修剪靜脈吻合口為“喇叭狀”備吻合，游離暴露一段肱動脈，阻斷兩端血流，在肱動脈壁上作一縱行切口，吻合口直徑控制在4～6 mm，以肝素鹽水沖洗干凈后與淺置移位的貴要靜脈作端側吻合。吻合時保證靜脈走行自然，特別注意避免貴要靜脈近心端入腋靜脈處扭曲、成角。手術結束后通過直接手觸診或8 MHz的多普勒血管探頭了解吻合靜脈血管充盈度、震顫以及吻合口處血管雜音。常規皮下放置12F多孔引流管（圖4），術后3～5 d根據引流情況拔除引流管。術后無需常規使用抗凝藥物，10～12 d拆線（圖5）。

圖1 上臂縱行切口全程顯露貴要靜脈（美蘭標記縱軸）Fig.1 Basilic vein in the upper arm was longitudinally exposed（mark by methylene blue）

圖2 上臂間斷切口全程顯露貴要靜脈（美蘭標記縱軸）Fig.2 Basilic vein in the upper arm was interrupted exposed（mark by methylene blue）

圖3 隧道器于上臂前外上方擬轉位皮下建立通道 Fig.3 Vascular access tunnel was established subcutaneously in the upper arm

圖4 術后24 h外觀 Fig.4 Postoperative views after 24 hours

圖5 術后1個月外觀Fig.5 Postoperative views after 1 month

2 結果

全部手術病例均成功。無一例發生切口感染、心力衰竭及肢體竊血綜合征。3例術后出現淋巴漏，2例經換藥后愈合，1例行切口旁皮下40%泛影葡胺小劑量多點注射后愈合。10例術側上肢水腫（53%），術后半個月基本消褪。經約1個月成熟期后，內瘺使用率100%，均達到血透血流量要求（泵控血流量達到200～300 mL/min）。截止2016年3月本組病例資料總結結束，術后1年內瘺通暢率100%，其中2例頭靜脈吻合手術術后半年出現靜脈端瘤樣擴張，直徑達2 cm，因血透流量達要求且無明顯不適，未行特殊處理。1例貴要靜脈透析穿刺時出現局部血腫經保守治療后可繼續使用，其余全部內瘺均長期使用。

3 討論

血透通道是腎衰竭患者賴以生存的生命通道。然而，隨著透析通道的長期使用，通道相關并發癥也在逐年增加［2］。對多次行手術修正或雙上肢血管條件較差的患者，再次建立何種通道成為考驗臨床透析醫師的難題［2］。針對這種情況，KDOQI指南明確推薦BVT透析通道方案［1］。之所以選擇上臂貴要靜脈，在于其位于上臂內側，位置較深，臨床上用于穿刺抽血、輸液機會較小，管徑較大且可利用長度合適，是一條較為理想的備用靜脈［3］。然而，相對于上肢其他透析通道，BVT通道需游離、轉位淺置貴要靜脈，創傷大、步驟復雜，臨床上并未被廣大透析通道醫師所接受，目前國內報道較少［3］。

我科自2014年開始應用BVT手術，均于一期手術完成貴要靜脈的游離、轉位及吻合。關于該手術是否應分次完成，臨床上存在相關爭論。有學者為提高手術成功率，主張一期先在肘窩處作肱動脈-貴要靜脈吻合，待貴要靜脈動脈化及管腔變大增粗后再行二次手術轉位淺置［4］；KIM等［5］在為兒童行BVT內瘺術時均行二期手術，他們認為兒童二期BVT更為安全，成熟度更高；有學者則主張當貴要靜脈直徑滿足手術條件時（直徑≥3 mm），才選擇一期手術［6］；KAKKOS等［7］比較了一期與二期手術兩種手術方式，結果提示二期手術成熟率略高于一期手術，但一期手術內瘺開始使用時間及手術費用則明顯低于二期手術。COOPER等［8］采用系統分析方法研究了8組實驗數據，提示二者在手術成功率及內瘺成熟時間上并無差異。筆者的資料提示對術前超聲檢查貴要靜脈直徑≥3 mm的成人行一期BVT手術時手術成功率及通暢率均較高。

BVT作為一種高位透析通道，通常被認為是前臂通道失功或血管條件較差時的一種替代方案。因而術前充分的評估十分重要。筆者認為術前有腎內科醫師、手術醫師及超聲醫師多方參與評估的討論極為必要。成功完成該手術須注意以下幾點：（1）為便于術后穿刺透析，建議將貴要靜脈淺置于肱二頭肌外側緣皮下淺筋膜內并盡可能將轉位后的靜脈保持直行走向（圖5）；（2）貴要靜脈近心端入腋靜脈處保持銳角，利于短路的動脈血流回心，防止通道內的血流逆向灌注肱靜脈，加重上肢水腫（圖3、5）；（3）術中游離完貴要靜脈后美蘭標記靜脈縱軸，避免轉位時扭轉、成角（圖1、2）；（4）臂內側皮神經通常與上臂貴要靜脈相繞行，術中游離靜脈及結扎分支時勿損傷該神經（圖1）；（5）術中可根據靜脈顯露難易選擇作長縱形切口或者分段切口（圖1、2）。

總之，上臂貴要靜脈手術利用價值較高，對前臂血管條件差及前臂自體內瘺失功無法重建，上臂頭靜脈無法滿足高位透析通道的患者，使用該手術充分地利用了患者自身血管資源，減輕了患者的經濟負擔，成功率、長期使用通暢率高，不失為一種可行選擇［3］。

［1］NATIONAL KIDNEY FOUNDATION.Kdoqi clinical practice guideline for hemodialysis adequacy：2015 update［J］.Am J Kidney Dis，2015，66（5）：884-930.

［2］中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）［J］.中國血液凈化，2014，（8）：549-558.

［3］陸石，于秀峙，韓國鋒，等.上臂貴要靜脈做血液透析內瘺的設計與臨床探討［J］.臨床腎臟病雜志，2005，5（4）：155-157.

［4］GONZALEZ E， KASHUK JL，MOORE E E，et al.Two-stage brachialbasilic transposition fistula provides superior patency rates for dialysis access in a safety-net population［J］.Surgery，2010，148（4）：687-694.

［5］KIM A C，MCLEAN S，SWEARINGEN A M，et al.Two-stage basilic vein transposition-a new approach for pediatric dialysis access［J］.J Pediatr Surg，2010，45（1）：177-184.

［6］CHIPDE S S，AGRAWAL S，KALATHIA J，et al.Basilic vein transposition：A viable alternative for multiple failed arteriovenous fistulas-A single center experience［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2017，28（2）：336.

［7］KAKKOS S K，TSOLAKIS I A，PAPADOULAS S I，et al.Randomized controlled trial comparing primary and staged basilic vein transposition［J］.Frontiers in surgery，2015，29（2）：14.

［8］COOPER J，POWER A H，DEROSE G，et al.Similar failure and patency rates when comparing one-and twostage basilic vein transposition［J］.J Vasc Surg，2015，61（3）：809-816.