通調針刺法配合心理干預治療腦卒中后抑郁療效觀察

陳 赟，李 難，張聞東，程紅亮，劉廣霞，于 溪，沈志強

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)作為腦卒中后最常見的心境、情感障礙，該病不僅表現為腦卒中后固有的言語障礙、肢體運動功能障礙、感覺障礙等癥狀，同時合并有情緒低落、興趣減退、食欲不振、睡眠異常等。流行病學研究顯示，半年內腦血管病合并抑郁狀態的發病率約為29%，5年內累積發病率為39%～52%[1]。PSD作為腦卒中復發的獨立危險因素，常對患者的神經功能康復產生不利影響，降低患者生活質量，甚至增加致死率。西醫目前普遍采用口服抗抑郁藥物治療，但長期服用后不良反應大。而針灸療法可有效抗抑郁，既能提高患者生活質量，又有助于神經功能的康復[2-4]。研究顯示心理干預有協同效應。故筆者采用通調針刺法，配合心理干預治療PSD，應用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、Barthel指數(Barthel index，BI)分別對患者的抑郁等級和日常生活自理能力進行評估，觀察通調針刺法聯合心理干預對PSD患者的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 腦卒中診斷參考《中國腦血管病防治指南》[5-6]中各類腦血管病的診斷要點：①急性起病；②局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；③癥狀和體征持續數小時以上；④腦CT或MRI排除其他病變；⑤腦CT或MRI提示有梗死病灶。抑郁狀態診斷參考《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)關于抑郁發作的診斷標準[7]。

1.2 納入標準 ①符合腦卒中診斷標準；②符合抑郁狀態診斷標準，抑郁嚴重程度分級為輕中度(HAMD評分為8～35分)；③根據各期臨床試驗目的以及本病特點，處于恢復期(發病2周或1～6個月以內)；④簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并有顱內高壓、高度腦水腫、化膿性炎癥和惡性腫瘤患者；②病危、病重患者；③依據簡易精神狀態檢查表評分結果，評估屬明顯認知障礙者；④未簽署知情同意書者。

1.4 一般資料 收集安徽中醫藥大學第二附屬醫院2014年1月至2016年12月腦病科門診和住院PSD患者共60例，采取隨機數字表法，分為治療組30例，對照組30例。對照組：男7例，女23例；平均年齡(60.13±5.13)歲；平均病程(19.63±2.95)d。治療組：男9例，女21例；平均年齡(60.23±5.47)歲；平均病程(20.90±2.71)d。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.340，P=0.560；年齡：t=0.073，P=0.940；病程：t=-1.730，P=0.089)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予內科基礎療法。

2.1.1 對照組 在內科基礎療法的基礎上加用SSRIs類藥物帕羅西汀(賽樂特，葛蘭素史克天津有限公司，國藥準字H10950043)治療，每日1次，每次20 mg，早飯后30 min口服。60 d為1個療程。

2.1.2 治療組 在內科基礎治療的基礎上加用通調針刺和心理干預治療。①取穴：神庭、百會、風府、頭維、率谷、風池、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關、氣沖、髀關、昆侖、十二井穴(少商、商陽、少沖、少澤、中沖、關沖、厲兌、隱白、至陰、涌泉、足竅陰、大敦)，其中血海、足三里、外關、髀關、昆侖及井穴取患側穴，任、督脈以外穴取雙側。②操作：采用0.32 mm×40 mm規格毫針(天協針灸器械有限公司生產，標準號：GB2024-1994)，其中合谷、太沖、內關針刺得氣后捻轉2 min，留針30 min，中間行針1次，十二井穴按照經絡流注次序點刺出血。③療程：每日1次，每治療6 d，休息1 d。60 d為1個療程。心理干預措施：采用支持性心理療法+認知行為治療。具體方法：①聆聽，接受患者負面情緒，幫助其疏導不良情緒，鼓勵其對他人表達個人感覺；②改變錯誤認識，協助患者正確地處理負面情緒；③正能量思維，對患者的進步表示賞識，鼓勵同病癥患者的良性情感交流；④移情，讓患者在自己的興趣愛好中緩解負面情緒；⑤幫助患者知曉負面情緒與消極行為的關系，調節情緒和適應能力，激發主動康復行為。觀察組治療過程中，每日接受通調針刺法及心理干預療法1次，共治療60 d。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 HAMD評分 通過觀察和談話對患者抑郁程度進行評估。①嚴重抑郁：HAMD評分>35分；②中度抑郁：21分

2.2.2 日常生活自理能力 采用Barthel指數(Barthel index,BI)評定，總分100分。①日常生活能自理：BI≥95分；②輕度功能缺損：BI為75～94分；③中度功能缺損：BI為50～74分；④嚴重功能缺損：BI為25～49分；⑤極嚴重功能缺損：BI為0～24分。

2.2.3 療效判定標準 抑郁療效評估參照《精神科評定量表手冊》評定標準[8]：通過HAMD減分率評定療效。減分率=[(治療前HAMD總分-治療后HAMD總分)/治療前HAMD總分]×100%。①臨床控制：減分率≥75%；②顯效：減分率≥50%，且<75%；③有效：減分率≥25%，且<50%；④無效：減分率<25%。

3 結果

3.1 兩組治療前后HAMD評分、BI比較 與治療前比較，兩組治療后HAMD評分均顯著減少(P<0.05)，BI均顯著增加(P<0.05)；兩組HAMD評分、BI差值比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果提示兩種療法均可改善PSD患者抑郁癥狀、提高日常生活自理能力，但治療組療效優于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分、BI比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

4 討論

“通調針刺法”是安徽省名中醫張聞東在30年針灸臨床經驗基礎上創立的一種比較成熟的針灸理論及針刺技術，是對國家級名老中醫張道宗教授“病變在腦，首取督脈”學術思想的傳承和創新。張聞東認為，腦卒中不僅與五臟有關，而且與腦、髓、膽、骨、脈等奇恒之府均相關。僅求于一臟一腑，或是單從經脈辨證探求腦卒中的治法，未必能溯本求源。其提出腦卒中的核心病機是元氣虛衰，瘀痰風火是主要病理因素，氣機逆亂是發病關鍵，治療腦卒中及相關并發癥的針灸方法應建立在以下三要素的有機組合基礎之上：①通督脈、調元神，以醒腦開竅；②通三焦、調五臟，以培元泄濁；③通氣街、調經絡，以舒調經絡氣血。故“通調針刺法”的核心內涵是通督調神、培元泄濁、舒經通絡。此針法取穴以督脈、任脈穴為主，結合“氣街”理論，臟腑辨證，既有患肢取穴，又有遠部取穴。經過長期臨床應用，通調針刺法治療腦卒中及其后遺癥如偏癱、失語、抑郁、認知障礙、 感覺障礙、平衡障礙等療效顯著。

PSD屬中醫學“中風”“郁證”合病，腦卒中患者病后因偏癱、失語，多肝失疏泄，情志不暢，不思飲食而致氣血生化乏源，腎陰虧虛，腎水不能上濟于心，致相火上擾神明。故PSD實屬“因病致郁”之類，其病位在腦，發病責之于心、肝、腎等臟器。病機關鍵為腦竅郁閉、神明受擾；腦神功能紊亂，臟腑失調而見軀體癥狀。故針刺治療應以“通督脈、調元神”為主，“通三焦、調臟腑”“通氣街、調經絡”為輔。針刺百會、神庭，可開竅寧神醒腦。風府穴名“鬼枕”，為十三鬼穴之一，督脈、足太陽經、陽維脈之會穴，刺之有祛風邪、利機關、清神志的作用。取穴于膻中、中脘、氣海，以調暢上、中、下三焦之氣。維持 “上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆”之態；刺中脘、血海、足三里配外關通調三焦，可健脾養胃、化痰祛瘀、養腦寧神。在頭氣街處選取頭維、率谷、風池穴可調元神、利氣機、清神志，同時通調十二經脈氣血、補益腦髓。氣沖、髀關、昆侖為脛氣街之要穴，刺之可疏調下肢經氣，改善肢體功能。腦卒中患者常見經絡不通、筋脈失養，四體之末氣機不暢，手足三陽經循行均可上行至頭部，因而點刺井穴配合氣街相關穴位可使脈氣通達四末，從而通調氣血，舒筋通絡則手足能動。諸穴合用，通督調神、培元泄濁、疏經通絡。故通調針刺法能在調理PSD患者精神癥狀的同時，促進肢體功能恢復，提高生活自理能力。

動物實驗表明，針刺可引起PSD大鼠行為學變化，與其改善大鼠5-羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿以及γ-氨基丁酸、葡萄糖等神經遞質的表達有關[9-10]。臨床研究表明，針刺配合藥物治療PSD，療效優于單純應用抗抑郁藥物[11-13]。本研究發現，通調針刺法配合心理干預與口服帕羅西汀治療PSD的臨床療效相當，但在改善PSD患者抑郁癥狀、提高自理能力方面，治療組療效優于對照組，證明了針刺在腦卒中后遺癥治療中的優勢。PSD屬心身疾病，但取物理、藥物之法，難以速效，應配合心理干預措施。心理干預可作為針刺治療的增效手段，其原因是：①從“凡刺必先本于神”角度來看，心理干預有助于患者以最佳狀態接受針刺治療；②可提高患者對針刺時疼痛刺激的耐受度；③有助于患者獲得恰如其分的針感；④有助于“氣至病所”；⑤有助于鞏固針刺治療情感障礙和肢體功能障礙的療效。PSD患者盡早接受針刺治療和心理干預，系統康復訓練提高日常生活能力，可促進其進入軀體心理康復的良性循環狀態。

針刺治療PSD重點在于醒腦開竅解郁，恢復大腦主神的功能，以通調針刺為大法，通督調神、培元泄濁、舒筋通絡，療效確切。由于樣本量偏小，患者及其家屬依從性等限制，筆者未能對兩組患者遠期療效進行評估。目前，臨床治療PSD針刺手段多樣化，關于通調針刺法與其他針法的療效比較有待于進一步研究。

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[Abstract]ObjectiveTo assess the efficacy of regulating acupuncture combined with psychological intervention in the treatment of post-stroke depression (PSD).MethodsSixty patients with PSD were divided into treatment group (n=30) and control group (n=30) using a random number table. The control group was given antidepressive agents, while the treatment group was given regulating acupuncture combined with psychological intervention. The two groups were compared in terms of clinical outcome as well as Hamilton Depression Scale (HAMD) score and Barthel index (BI) before and after treatment.ResultsAfter treatment, both groups showed a significant reduction in HAMD score (P<0.05) and a significant increase in BI (P<0.05); there were significant differences in the changes in HAMD score and BI between the two groups (P<0.05). The distribution of clinical outcomes showed no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionRegulating acupuncture combined with psychological intervention can effectively relieve the depressive symptoms of PSD patients and improve their self-care ability in daily life.

[Keywords] Post-stroke depression; Regulating acupuncture; Psychological intervention