卵圓孔未閉伴焦慮障礙與腦梗死的相關性研究*

馮丹 項穎 劉永宏 陳紹華 何娟 吳建軍 胡曉科 來海歐 邵琳 任盼 曾明禮 宋長江

(1.延安大學醫學院，陜西 延安 716000；2.延安大學咸陽醫院，陜西 咸陽 712000；3.樂山市老年病專科醫院，四川 樂山 614000)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)可引起反常栓塞(paradoxical embolism，PDE)，即靜脈系統的栓子經過未閉的卵圓孔進入動脈，引起缺血性腦卒中。大量研究[1-3]表明，PFO的右向左分流(right to left shunt，RLS)是引起腦梗死的危險因素，而許多日常活動，如負重、嘆氣、大笑、咳嗽、潛水、用力排便、劇烈運動、蹲起動作等均可導致RLS[4-5]。焦慮障礙患者可表現出緊張情緒、呼吸困難、胸部緊張感等癥狀，據此提出焦慮障礙合并PFO可能增加PDE致腦梗死的發病機會。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集自2016年1月～2017年1月在延安大學咸陽醫院功能科行TCD發泡實驗的神經內科住院患者274例，其中男性131人，女性143人，年齡15～55歲，分為4組：①組(焦慮障礙并PFO的患者)56例；②組(無焦慮障礙有PFO的患者)36例；③組(焦慮障礙無PFO的患者)48例；④組(無焦慮障礙無PFO的患者)104例。納入標準：研究符合2014年中華醫學會制定的腦梗死診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實；患者意識清楚，無明顯智力、語言理解和表達障礙，能基本獨立完成各種量表的測評。排除標準：①CT或MRI顯示除責任病灶外還伴有其他與本次病變無關的病灶。②合并其他心內(如房缺、室缺)或心外分流(肺動靜脈畸形)的情況。③伴有感覺性失語或運動性失語而影響語言交流的患者。④合并除焦慮障礙之外的其他嚴重精神疾病的患者。⑤既往有高血壓、冠心病、糖尿病等腦血管病危險因素。⑥經頸動脈超聲確診頸動脈狹窄者。⑦高脂血癥患者。⑧伴心肺肝腎嚴重損害、血液系統疾病及惡性腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 對患者進行焦慮障礙測評 本研究采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)由W.K.Zung于1971年編制[6-7]。對20個項目評定依據的等級標準為：①沒有或很少有時間。②少部分時間。③相當多時間。④絕大部分或全部時間。在評定前，由工作人員耐心解釋量表的填寫方法，填寫時患者根據自己最近2周的實際情況在適當的位置劃“√”，若患者文化程度較低，可由工作人員念與患者并解釋其含義，然后作出獨立的、不受任何人影響的自我評定。

1.2.2 測驗記分 若為正向評分題，依次評為粗分1、2、3、4分；反向評分題則評為4、3、2、1分。待評定結束后，把SAS的20個項目中的各項分數相加，即得總粗分，然后將粗分乘以1.25以后取整數部分，就得到標準分。

1.2.3 結果解釋 按照中國常模結果，若SAS標準分為50～59分屬輕度焦慮；60～69分屬中度焦慮；69分以上屬重度焦慮。

1.2.4 應用德國DWL Multi-DopX4 型 TCD 檢測儀，將頻率為 2MHz的探頭固定于頭架上。患者仰臥位，肘前靜脈建立留置靜脈通路，連接三通管，在三通管的一端安裝10ml造影劑的注射器，另一端安裝10ml空注射器。造影劑為8ml生理鹽水、1ml空氣和1ml自體血液混合而成。將三通管連通后來回快速推動兩端的注射器20次以上，使三者(生理鹽水、空氣、自體血液)充分混合呈細小微泡的乳白色混懸液。將配置好的造影劑經肘前靜脈以彈丸方式快速注入。分別觀察記錄靜息狀態和Valsalva動作(囑患者深吸氣后緊閉聲門再用力呼氣)后10秒內一側大腦中動脈空氣微泡栓子(40～60mm)。

1.2.5 空氣微泡栓子信號的特點(第九屆腦血流動力學委員會推薦)[8]：①短時程，<300毫秒。②高信號，栓子信號與背景信號強度之比≥ 3 分貝。③在頻譜中以單方向出現。④同時伴有尖銳的哨鳴音。

1.2.6 陽性結果判斷 以10秒內出現微氣泡信號(microbubble，MB)作為陽性診斷標準，根據MB數量進行量化分級[9]，分級標準：I級：無MB；II級：1～20個MB；III級：>20個MB，但沒有雨簾；IV級：MB呈雨簾型(curtain)或淋浴型(shower)。微栓子信號數應以基線條件和VM后分別做評價，取分流量較大者。

本研究采用2014年中華醫學會制定的腦梗死診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實。

1.3 統計學分析 應用spss19.0統計軟件進行統計學處理。計數資料用百分比(%)表示，比較用2檢驗。組間右向左分流的等級資料用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1. 4組患者腦梗死發生情況 ①組腦梗死發生率63.30%；②組42.90%；③組31.00%；④組15.4%,見表1。4組腦梗死發生率組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；②組與③組相比較差異無統計學意義(P<0.05)，其余各組相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表14組患者腦梗死發生情況統計結果[n(×10-2)]

Table1Statisticalresultsofcerebralinfarctionofthefourgroups

組別n發生腦梗死未發生腦梗死①組5636(63.30)20(35.71)②組5624(42.90)32(57.14)③組5818(31.00)40(68.91)④組10416(15.40)88(84.61)合計27494(34.30)180(65.70)

表2 4組間腦梗死發生率的兩兩比較[n(×10-2)] Table 2 Comparison of the incidence of cerebral infarction among the four groups

2.2 右向左分流情況 將表1中發生腦梗死的94人分為焦慮梗死組和非焦慮梗死組，并統計兩組的右向左分流情況。再將表1中未發生腦梗死也不合并焦慮障礙的120人設為對照組，并統計其右向左分流情況。對表3中3組間右向左分流的等級資料進行秩和檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)；組間兩兩比較，焦慮梗死組與對照組、非焦慮梗死組比較(Z值分別為4.832，3.740)，差異有統計學意義(P<0.05)；焦慮梗死組與非焦慮梗死組比較(Z值為0.538)，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 焦慮梗死組、非焦慮梗死組、對照組的分流情況[n(×10-2)] Table 3 Shunting of anxiety infarction group, non anxiety infarction group and control group

注：焦慮梗死組與對照組、非焦慮梗死組比較，①P<0.05;與非焦慮梗死組比較，②P>0.05

3 討論

焦慮障礙是綜合醫院最常見的心理障礙，與各種心腦血管疾病密切相關，以廣泛性焦慮為主要特點，可伴有呼吸困難、胸部緊張感以及一些植物神經系統的癥狀，給患者的日常生活造成困擾。經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)是利用多普勒超聲效應檢測顱內腦底動脈環上各主要動脈的血流動力學的一項技術。結合聲學造影即TCD發泡實驗(cTCD)可間接用于檢測PFO。其原理是有PFO時，心臟存在RLS的通道，微泡可不經過肺循環而直接進人顱內，10 s內在大腦中動脈檢測到MB，證明存在PFO[10]。陽性患者應常規檢查經胸心臟超聲，除外合并其他心內(如房缺、室缺)或心外分流(肺動靜脈畸形)的情況。TCD發泡實驗配合Valsalva動作可以提高陽性率，神經病學專家廣泛使用這一方法來診斷PFO。TCD發泡實驗診斷PFO的高敏感性與特異性已經得到國內外多項研究的證實[11-13]。對右向左分流的敏感性為68%～100%，特異性為65%～100%[14-16]。

腦梗死的常見危險因素有高血壓、糖尿病、心臟病、頸動脈動脈硬化、高同型半胱氨酸血癥等。入院當天，本研究對患者的一般資料進行統計，包括姓名、住院號、性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腦梗死常見危險因素，篩選出一般資料無統計學差異的患者。

流行病學研究顯示PFO在正常成人中的發病率約為20%～30%[17-18]，而在隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction，CCI)患者中PFO的檢出率卻高達50%～60%[19-20]。本研究結果與文獻報道基本相符。

隨著生活水平的不斷提高，缺血性卒中也呈現出年輕化趨勢，中青年缺血性卒中不僅具有高致殘率、高病死率的特點，其病因的隱源性也越來越受到學者的關注。越來越多的研究認為PFO是隱源性腦梗死的一個危險因素，且直徑較大、分流量較多的PFO，發生腦梗死機會更高[21-22]。本研究表1及表2的結果顯示：焦慮障礙并PFO的患者腦梗死發生率最高，無焦慮障礙有PFO的患者與焦慮障礙無PFO的患者腦梗死發生率次之，無焦慮障礙無PFO的患者腦梗死發生率最低，焦慮障礙合并PFO可能是腦梗死的一個重要危險因素。非焦慮梗死組與對照組右向左分流的等級資料進行秩和檢驗，差異有統計學意義，認為腦梗死患者較未發生腦梗死患者的分流量大，進一步說明較大量的心臟右向左分流可能與腦梗死的發生有關；焦慮梗死組與對照組右向左分流的等級資料進行秩和檢驗，差異有統計學意義，說明長期焦慮障礙可能會使PFO患者的右向左分流增加，從而導致患者發生腦梗死的機率增多；但焦慮梗死組與非焦慮梗死組右向左分流的等級資料進行秩和檢驗，差異無統計學意義，可能與本研究的樣本量偏小有關，也可能還存在其他機制使焦慮障礙合并PFO患者發生腦梗死的機會增多。目前焦慮障礙患者發生神經系統癥狀(如頭暈、頭痛)的數量越來越多，其致病機制復雜，可能涉及社會、生物、心理等多方面因素。也有研究[23]認為，焦慮障礙患者神經系統癥狀的發生及較高的腦血管病患病率可能與焦慮障礙患者自主神經調節功能及腦血流自動調節能力下降有關。關于焦慮障礙合并PFO的患者與腦卒中發生的相關機制還有待于進一步證實。

4 結論

焦慮障礙合并PFO可能會使患者發生腦梗死的機會增多，其機制可能與長期焦慮障礙使PFO患者的右向左分流增加，致腦梗死發病機率增多有關，但其確切機制還有待于進一步研究。對于存在焦慮障礙合并PFO的患者，合理控制情緒，及早進行診治，可在一定程度上減少腦梗死的發生。

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