不同劑量阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死的 療效及其相關因素的影響*

李立 王騏 張娜 王媛 曾軍燕

(延安大學咸陽醫院神經內科，陜西 咸陽 712000)

急性腦梗死是臨床上常見的腦血管疾病，該病具有致殘、致死率高、治愈率低的特點，相關數據顯示，60%的急性腦梗死患者可遺留殘疾，預后較差[1]。國內外均有研究表明，對于急性腦梗死的主要預測因素則是頸動脈內膜、中膜厚度(IMT)增加，而頸動脈內膜可進一步發展形成動脈粥樣硬化，致使血管堵塞，可對多個身體器官造成累及[2-3]。而血管內皮功能損傷可通過多種機制在急性腦梗死的發生、發展中參與，也參與著斑塊的形成、演變、破裂等[4]。因此，穩定頸動脈粥樣硬化斑塊、改善血管內皮功能在提高急性腦梗死患者預后中具有積極意義。已有較多報道證實，他汀類藥物具有抗炎、降脂、活化血管、穩定甚至逆轉斑塊的效果，對腦梗死的預防具有積極作用，但對于其使用劑量臨床上仍存在著較多爭議[5-6]。因此，本研究旨在探討在急性腦梗死患者中應用不同劑量阿托伐他汀的治療效果，并觀察其對頸動脈粥樣硬化斑塊及血管內皮功能的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2017年6月我院接診的96例急性腦梗死患者，通過隨機數表法分為A組(48例)和B組(48例)，A組男27例，女21例；年齡52～78歲，平均(64.73±5.30)歲；發病至入院時間8～67h，平均(28.94±7.59)h；合并高血壓23例，糖尿病12例。B組男26例，女22例；年齡54～79歲，平均(65.59±5.17)歲；發病至入院時間7～69h，平均(30.17±7.10)h；合并高血壓20例，糖尿病14例。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]中相關診斷標準，未溶栓治療，存在明顯神經系統定位體征，通過CT、MRI證實存在單個梗死病灶，和定位體征相同。②通過頸部血管超聲檢查顯示有頸動脈粥樣硬化斑塊。③發病時間12～72h。④患者及家屬對此研究知情同意。排除標準：①治療前4w未服用過炎癥抑制藥、他汀類藥、免疫抑制劑。②合并腦出血、腦占位。③合并惡性腫瘤、免疫系統疾病、出血性疾病、消化道潰瘍、肝腎功能等臟器功能嚴重障礙者。④近2周發生過感染。⑤對研究藥物過敏。⑥血壓、血糖控制不佳。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均進行常規基礎治療，包括抗血小板聚集(阿司匹林)、護腦(依達拉奉)、改善微循環(丹參川芎嗪注射液)等，合并糖尿病者常規降糖；收縮壓≥180mmHg者適當降壓；合并顱內壓升高者根據病情嚴重程度進行脫水治療等；并積極防治感染、維持水電解質平衡等。A組阿托伐他汀(規格10mg，廠家：Lek Pharmaceuticals d.d，國藥準字H20140866)劑量10mg/次，1次/d，B組使用阿托伐他汀劑量為20mg/次，1次/d。治療期間均保持低脂飲食、密切觀察病情變化等。均連續治療3個月。

1.3 觀察指標 ①血脂：采集5ml空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀對血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)進行檢查。②使用頸動脈超聲檢測IMT和斑塊面積，IMT>1.2mm則定義為斑塊，斑塊面積為患者雙側經總動脈最大斑塊的橫切面積。③血管內皮功能：血清一氧化氮(NO)的檢測使用硝酸還原酶法，試劑盒購于南京建成生物研究所；內皮素(ET)-1的檢測使用放射免疫法，試劑盒購于解放軍總醫院東亞免疫技術研究所；并使用美國惠普5500彩色超聲診斷儀，檢測肱動脈血流介導的內皮依賴性血管舒張功能(FMD)。④神經功能：使用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評分評價，得分越高提示神經功能越差。⑤不良反應。

1.4 療效平均標準 參照文獻[9]，基本痊愈：NIHSS評分得到91%～100%的減少，病殘程度0級；顯著進步：NIHSS評分得到46%～90%的減少，病殘程度1～3級；進步：NIHSS評分得到18%～45%的減少；無效：NIHSS評分減少程度0%～17%，甚至增加。以基本痊愈+顯著進步+進步為總有效率。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，B組臨床療效總有效率明顯高于A組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[ n(×10-2 )] Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 兩組患者血脂比較 治療前，兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C比較無顯著差異(P>0.05)；兩組TC、TG、LDL-C較治療前均顯著降低，HDL-C明顯升高(P<0.05)，且B組TC、TG、LDL-C明顯低于A組，HDL-C明顯比A組高(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組頸動脈IMT、斑塊面積比較 治療前，兩組頸動脈IMT、斑塊面積比較均無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組頸動脈IMT、斑塊面積均顯著縮小(P<0.05)，B組頸動脈IMT、斑塊面積明顯小于A組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血脂比較 Table 2 Comparison of blood fat between the two groups

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

表3 兩組頸動脈IMT、斑塊面積比較 Table 3 Comparison of carotid artery IMT and plaque area between the two groups

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4 兩組血管內皮功能比較 治療前，兩組血清NO、ET-1、FMD比較無顯著差異(P>0.05)；兩組NO、FMD較治療前均顯著增加，ET-1顯著降低(P<0.05)，B組NO、FMD明顯高于A組，ET-1明顯比B組低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血管內皮功能比較 Table 4 Comparison of vascular endothelial function between the two groups

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.5 兩組NIHSS評分比較 治療前，兩組NIHSS評分比較無顯著差異(P>0.05)；兩組NIHSS評分較治療前均顯著降低(P<0.05)，B組NIHSS評分明顯低于A組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組NIHSS評分比較 Table 5 Comparison of NIHSS score between the two groups

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.6 兩組患者不良反應比較 兩組治療期間血尿常規、肝腎功能均正常，A組發生3例胃腸道不適，2例頭暈頭痛，B組發生5例胃腸道不適，2例頭暈頭痛，1例皮疹，兩組不良反應總發生率分別為10.42%、16.67%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦血管疾病目前已成為我國人口致死的主要病因，其中最為常見的是急性腦梗死，而早期溶栓，促進血管再通為提高預后十分重要。由于地理條件、醫療設備等限制，多數患者無法在有效時間窗內進行溶栓治療。

急性腦梗死的主要發病機制是由于動脈粥樣硬化表面所形成的膽固醇結晶和血栓，繼而造成動脈栓塞，而他汀類藥物是防治動脈粥樣硬化斑塊的基石，使用此類藥物可穩定、逆轉斑塊，阻礙粥樣硬化進程，改善預后[10-11]。其中阿托伐他汀是應用最為廣泛的他汀類藥物，高磊等[12]在H 型高血壓常規降壓基礎上聯合阿托伐他汀治療后發現，其可有效抑制機體炎癥反應，延緩動脈粥樣斑塊進程。Wang J等[13]將阿托伐他汀應用到2型糖尿病合并高血壓患者中后，也得出相似結論。對于其使用劑量臨床上仍存在著一定爭議，較多報道認為，增加阿托伐他汀使用劑量有助于促進臨床療效的提高[14-15]。但也有學者認為，增加阿托伐他汀的用藥劑量可增加藥物不良反應，降低治療依從性，導致患者得不到應有的療效[16]。與和張全新[17]的研究具有相似性，但使用大劑量阿托伐他汀的患者各指標改善程度明顯更具有優勢，且使用大劑量的患者臨床療效總有效率高達93.75%，明顯高于使用小劑量患者的79.17%，分析是由于大劑量的阿托伐他汀可進一步發揮藥物效果，有助于改善血脂、縮小斑塊，促進神經功能恢復。且兩組不良反應發生率比較無顯著差異，也顯示出增加阿托伐他汀使用劑量并不會增加藥物不良反應，可供臨床參考。

NO作為一種強而短效的血管舒張因子，具有擴張血管、抗氧自由基、增加血管致密性、抗動脈粥樣硬化等作用，且可和前列環素相互協同，發揮拮抗血小板聚集的作用，已有相關研究證實，在急性腦梗死患者中，血管內皮損傷越嚴重，NO的表達越低[18]。ET-1主要由血管內皮細胞所分泌，是種作用強、持續時間長的血管活性多肽，可刺激血管平滑肌增值，對內皮細胞造成損傷，可產生促動脈粥樣硬化形成、發展的作用[19]。FMD是種無創的評價血管內皮功能狀態的指標，在血管內皮功能正常狀態下，血流增加時所發生的擴張反應程度正常，而當患者血管內皮功能障礙出現障礙時，FMD值可呈減弱或消失[20]。本研究結果顯示，使用大劑量阿托伐他汀的患者NO、ET-1、FMD的改善程度使用較小劑量阿托伐他汀的患者更明顯，提示他汀類藥物在改善急性腦梗死患者血管內皮功能中具有積極意義，而大劑量的阿托伐他汀可進一步改善患者血管內皮功能，療效更具有優勢，這也可能是應用大劑量的患者臨床療效更令人滿意的內在機制之一。

4 結論

在急性腦梗死患者中使用大劑量(20mg/次·d)的阿托伐他汀鈣效果更加顯著，可有效改善患者血脂、頸動脈粥樣硬化斑塊、血管內皮功能及神經功能，且不增加藥物不良反應，臨床應用價值高。

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