丙泊酚鎮靜對顱腦外傷患者術后再出血及預后的影響

羅孝全 何家全 陳兵 付安輝 馮浩 唐輝

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院神經外科，四川 南充 637000)

顱腦外傷常伴有高發病率及病死率，給患者及家庭帶來災難性的后果，有研究報道，顱腦外傷是45歲以下成年人殘疾和死亡的首要原因，手術是清除顱內出血、挽救患者生命的重要治療方式，顱腦外傷患者常遺留嚴重后遺癥[1-2]。顱內再出血是顱腦外傷患者術后常見并發癥之一，直接影響預后，或威脅患者生命安全，因此，減少術后顱內再出血一直是神經外科臨床研究熱點話題。近年來，術后鎮靜的重要性得以重視，鎮痛可控制患者焦慮、躁動、疼痛，減輕應激反應，便于醫療護理操作，更能有效地提供腦保護作用[3]。本研究對2015年2月～2017年1月收治的131例顱腦外傷患者術后使用丙泊酚鎮靜的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南充市中心醫院神經外科2015年2月～2017年1月共收治的符合納入標準的顱腦外傷患者131例為研究對象，其中男82例，女49例，平均年齡(43.01±12.26)歲，按治療方法不同分為對照組(62例)和觀察組(69例)，對其臨床資料進行回顧性分析。兩組患者性別、年齡、出血部位、出血量、入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標準 納入標準：①自受傷起，48 h內就診者。②所有患者均符合顱腦損傷的相關診斷標準，頭顱CT掃描證實創傷性顱內出血。③開顱手術并術后行顱內壓監測治療。排除標準：①入院時病情瀕危，生命體征不平穩，無手術適應癥者。②因顱內動脈瘤、高血壓腦出血、腫瘤卒中等其他原因導致出現躁動疼痛者。③嚴重心腦血管病及肝、腎、肺等臟器功能不全者。④凝血機制障礙者。⑤血壓低于90/60 mmHg者。⑥妊娠及哺乳期婦女。⑦隨訪期間失訪者。

1.3 治療方法 患者入院后積極完善相關檢查、檢驗，24 h內行開顱血腫清除術+顱內壓探頭植入術，采用Codman顱內壓監測系統(強生公司，美國)放置于手術側硬膜下行ICP監測。對照組術后給予重癥監護、心電監護、吸氧、降低顱內壓、補液等常規治療；觀察組在對照組基礎上加用丙泊酚(國藥準字H20030115，四川國瑞藥業有限責任公司)0.6～2.5 mg/(kg·h)持續鎮靜8～12 h。鎮靜要求為安靜不躁動即可，血壓控制不佳時靜脈給予硝普鈉控制收縮壓160 mmHg以下。術后患者有病情變化隨時復查頭顱 CT，無明顯病情變化則12 h內完成常規復查，術后CT顯示原出血部位血腫量增加>20 ml或血腫體積增加>原血腫體積的50%，判定為術后再出血[4]。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者入院時出血部位、出血量及GCS評分。②分別記錄兩組患者術后1、2、4、8 h的HR、SBP、DBP、SpO2、SAS、ICP等指標，行組間差異性分析。③比較兩組患者術后再出血率、病死率及術后6個月時GOS。

2 結果

2.1 Riker鎮靜躁動評分(SAS)、顱內壓(ICP)比較 觀察組患者SAS、ICP在術后1、2、4、8 h各個時間點均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學SAS評分及ICP比較 Table 2 Comparison of hemodynamics, SAS score and ICP between the two groups

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 兩組患者血流動力學比較 兩組患者的HR、SBP、DBP術后1 h差異無統計學意義(P>0.05)，但術后2 、4 、8 h上述指標差異有統計學意義(P<0.05)；SpO2在術后各個時間點差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者再出血率、病死率及GOS評分比較 觀察組再出血率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組病死率低于對照組，但二者差異無統計學意義(P>0.05)；術后六個月GOS評分，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者再出血與病死率及GOS評分比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonoftherateofrebleeding,mortalityandGOSscorebetweenthetwogroups

變量對照組(n=62)觀察組(n=69)2/zP再出血12(19.35)5(7.25)4.2400.039 同側4(33.33)2(40.00) 對側5(41.67)2(40.00) 遠隔部位3(25.00)1(20.00)死亡9(14.52)6(8.70)1.0910.296GOS評分(分)4.379<0.001 518(29.03)48(69.57) 419(30.65)11(15.94) 313(20.97)3(4.35) 23(4.84)1(1.45) 19(14.52)6(8.70)

3 討論

顱腦外傷術后再出血可產繼發腦水腫，產生二次腦損害，導致腦微循環障礙、腦缺血、腦缺氧等病理變化。術中止血不徹底、血管損傷、術后高血壓、凝血功能異常、多部位顱骨骨折、躁動等均為術后再出血高危因素[5-6]。顱腦外傷患者術后常因疼痛、腦挫裂傷致精神異常、氣管插管、尿管刺激等原因而躁動，躁動可增加腦代謝及腦耗氧[2]，增加顱內壓，降低腦灌注壓，血壓升高，從而導致病灶周圍薄弱處再出血[7]，躁動還干擾臨床體格檢查、診斷及治療。鎮靜在顱腦外傷患者的治療中存在爭議，現越來越多的醫生已認識到術后鎮靜的重要性，鎮靜是顱腦外傷治療的重要組成部分[3]，可減輕疼痛、躁動，改善低氧血癥、系統性高血壓、顱內壓增高[1,8-10]，有助于促進受損神經功能恢復，對于改善遠期預后具有重要意義[11]。

丙泊酚是一種烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過門控調制抑制谷氨酸受體的N-甲基-D-天冬氨酸亞型并具有γ-氨基丁酸的激動作用，發揮鎮靜催眠作用。丙泊酚能有效改善腦血流動力學，保護大腦，降低ICP，降低腦氧代謝率，還能縮短拔管時間，其半衰期短，起效迅速，鎮靜深度成劑量依賴性，作用時間短，撤藥后蘇醒迅速，便于臨床停藥進行神經學評估，因此，丙泊酚在臨床應用中備受青睞[12-13]。多項研究顯示，丙泊酚能緩解鈣蛋白酶介導的腦衰蛋白反應介質蛋白-2(CRMP2)蛋白水解，減弱脂質過氧化，減少鈣蛋白酶活化，同時還能抑制IL-1β、IL-6和TNF-ɑ等相關細胞因子，降低神經功能損害炎癥反應，為顱腦外傷后提供強大的神經保護作用[14-17]。但長時間(48 h)、大劑量(4 mg/kg·h)應用丙泊酚可導致不良反應的發生，如丙泊酚輸注綜合征、潛在感染可能、升高血清脂肪酶、淀粉酶。超大劑量(36或72 mg/(kg·h)的丙泊酚可能會阻止早期損傷后的修復過程，增加病死率[18-20]。因此，臨床使用時應注意盡可能避免大劑量長期使用。本研究丙泊酚使用劑量為0.6～2.5 mg/(kg·h)，均能達到理想的鎮靜要求，且使用時間在8～12 h，無明顯不良反應。

本研究選擇術后顱內壓監測下短時間持續淺鎮靜方式，在患者顱內血流動力學相對穩定后停用丙泊酚，能迅速蘇醒，其優點是既避免患者術后劇烈躁動、血壓波動，有效降低顱內壓及再出血率，又能避免長時間應用鎮靜劑導致拔管時間延長、ICU滯留時間延長、增加肺部感染的風險，符合神經重癥專家提出的在顱腦損傷患者治療中，以控制躁動為主要目的鎮靜宜維持較淺的鎮靜深度[3]。臨床上部分醫生選擇每日中斷鎮靜策略( DIS)，但有研究顯示每日中斷鎮靜藥物后患者應激激素明顯升高，且多數患者顱內壓明顯升高，顱內血流動力學和腦代謝指標發生明顯不良變化[3]。術后鎮靜配合顱內壓監測，能客觀直接發現再出血，及時采取措施，防止錯過最佳治療時機，顱內壓監護下程序化鎮靜更有利于改善重癥顱腦外傷預后，縮短治療時間，降低患者肺部感染以及再出血[22，23]。

顱腦外傷患者術后躁動可明顯引起心率、血壓、顱內壓的波動，本研究顯示鎮靜組患者上述指標均優于觀察組，觀察組病死率低于對照組，但二者差異無統計學意義，提示丙泊酚在改善病死率方面無明顯優勢，還需多中心大樣本研究證實。從患者術后6個月GOS評分可以看出，觀察組達到恢復良好或輕度殘疾者明顯多于觀察組，最終預后好于對照組，提示丙泊酚鎮靜可改善腦血流動力學，保護大腦，促進受損神經功能恢復，改善遠期預后。

4 結論

顱腦外傷術后再出血多發生在術后24小時內，尤其是6小時內，顱腦外傷患者術后在顱內壓監測下實施短時間丙泊酚鎮靜治療可減少患者躁動，便于血壓控制、降低顱內壓，能顯著降低術后再出血發生率，雖不能改善病死率，但能明顯改善遠期預后，提高生存質量。

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