嵌入式運動想象療法運用于腦卒中后吞咽障礙患者的療效觀察

羅曉春　胡建利　孫凱麗　徐激　連雪茜　葉賽萍　王美華

[摘要] 目的 觀察腦卒中后吞咽障礙患者實施嵌入式運動想象療法聯合吞咽治療儀及吞咽康復訓練的臨床療效。方法 選擇2017年1月～2018年6月住院腦卒中后吞咽障礙患者60例，分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組在吞咽康復訓練、吞咽治療儀的基礎上實施嵌入式運動想象療法;對照組僅進行吞咽康復訓練和吞咽治療儀，以 21 d為一個療程，兩組患者分別于入院時和治療21 d進行吞咽功能及營養狀況評價并統計療效。 結果 治療后兩組在吞咽障礙程度分級和洼田飲水試驗評分均較治療前明顯好轉，且觀察組與對照組相比改善更明顯，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療后兩組在MNA營養評分較治療前明顯提高，觀察組患者營養評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 相比于基礎護理，嵌入式運動想象療法聯合吞咽治療儀及吞咽康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的改善起到了積極的作用，且營養評分也得到了大幅度提高，療效顯著，簡便易行。

[關鍵詞] 腦卒中;吞咽;運動想象;嵌入式

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0087-04

Observation on the therapeutic? effect of? embedded? motor? imaging? therapy on patients with? dysphagia after? stroke

LUO Xiaochun1? ?HU Jianli2? ?SUN Kaili2? ?XU Ji1? ?LIAN Xueqian1? ?YE Saiping1? ?WANG Meihua1

1.Department of Neurology， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo? ?315400， China;2.Department of Nursing， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo? ?315400， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of embedded motor imaging therapy combined with swallowing therapy instrument and swallowing rehabilitation training in the patients with dysphagia after stroke. Methods 60 patients with dysphagia after hospitalization due to stroke from January 2017 to June 2018 were selected. The patients were divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group was given embedded motor imaging therapy on the basis of swallowing rehabilitation training and swallowing treatment instrument. The control group was only given swallowing rehabilitation training and swallowing treatment instrument. 21 days were taken as a course of treatment. Swallowing function and nutritional status were evaluated at the time of admission and 21 days after treatment in both groups， and the therapeutic effects were statistically evaluated. Results After treatment， the grading of dysphagia degree and the score of Putian drinking water test were significantly better than those before treatment in both groups， and the improvement in the observation group was more significant than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. After treatment，the MNA nutritional scores were significantly higher than those before treatment in both groups. The nutritional scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference between two groups was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Compared with basic nursing， embedded motor imaging therapy combined with swallowing therapy instrument and swallowing rehabilitation training has played an active role in improving the swallowing function of patients with dysphagia after stroke. Also， the nutritional score has also been greatly improved， the therapeutic effect is remarkable， and the operation is simple and easy to carry out.

[Key words] Stroke; Swallowing; Motor imaging; Embedded

腦卒中是神經內科的常見疾病，吞咽障礙是腦卒中患者最常見也是最嚴重的并發癥，吞咽困難容易引起誤吸、營養不良，從而導致腦卒中后肺炎，腦卒中后肺炎的發生率為7%～22%，是腦卒中死亡的重要危險因素[1]，其中吞咽障礙是腦卒中后肺炎最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素，其發生率為37%～78%[2-3]，嚴重影響其預后和生活質量。

運動想象療法是腦血管疾病的新型治療技術[4]，是指在心理上重復各個動作而不伴有任何實踐運動[5]。運動想象療法與實際運動所激活的腦部區域相同，它是對大腦的一種潛意識的內部刺激，促進腦損傷后該區域的功能重組[6]，而嵌入式運動想象療法是一種將運動情景在大腦中演練且與實踐穿插結合的一種想象療法[7]，使患者的想象聯合實踐，效果更好，患者更容易接受，特別適合在神經內科病房開展早期康復治療中的應用[8]。

嵌入式運動想象療法在腦卒中患者肢體障礙方面的應用已經取得較好的療效[9]，本研究將嵌入式運動想象療法用于腦卒中后吞咽障礙的患者，嵌入式運動想象療法通過對一系列動作的指導，激活休眠狀態的神經細胞，想象進食的過程，來刺激吞咽反射，重建患者的自主吞咽能力，減少吸入性肺炎的發生。

目前，國內外對于腦卒中后吞咽障礙的治療，主要在吞咽治療儀、冰刺激療法、康復訓練等，嵌入式運動想象療法鮮有應用在吞咽障礙的治療中，本研究將嵌入式運動想象療法應用于腦卒中患者吞咽障礙的康復治療，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：發病后患者均經CT或MRI確診，無以往遺留吞咽障礙。采用洼田飲水試驗評定患者存在吞咽障礙，意識清楚，生命體征平穩，能配合檢查及治療。排除標準：吞咽障礙非腦卒中導致;患者有頸部局部病變或頸部皮膚破損;3個月內再次腦梗死;不能耐受評估及治療者。2017年1月～2018年6月，對符合條件的研究對象按診斷順序分組，因中途有8例患者因病情變化，個人意愿等原因退組，最終入組60例，A組，觀察組30例;B組，對照組30例。A組中男19例，女11例;年齡 56～79歲，平均（65.5±14.5）歲;吞咽障礙程度：中度 12 例，重度 18例。洼田飲水評分：5分6例，4分10例，3分10例，2分4例。B組中男 18 例，女 12 例;年齡 45～79 歲，平均（65.6±19.4）歲;吞咽障礙程度：中度 14 例，重度 16 例，洼田飲水評分：5分5例，4分9例，3分13例，2分3例。A組患者MNA營養評分均≤17明確為營養不佳，B組患者MNA營養評分均≤17明確為營養不佳，兩組患者性別構比、年齡、病程及吞咽障礙程度、洼田飲水試驗評分、MNA營養評分等一般資料比較，無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組在研究期間均保持內科常規藥物治療，如根據患者病情給予降顱壓、穩定血壓、改善腦循環、營養腦神經等藥物對癥處理。

1.2.1 觀察組? 在吞咽治療儀及吞咽康復訓練的基礎上增加運動想象療法。

1.2.2 對照組? 予吞咽康復訓練及應用吞咽治療儀。

1.2.2.1嵌入式運動想象療法? 每天15：00，把吞咽障礙的患者統一安置到治療室，患者可以選擇適合自己的體位，在護士的指導下首先閉上眼睛，想象自己在家里的飯桌旁邊，飯桌上放滿自己喜歡的菜。①想象（女性患者喝飲料，男性患者喝酒），做抿嘴、空吞咽的動作，護士引導下完成10次。②想象自己開始吃飯、吃菜，把口張開至最大，維持5 s，然后放松，將下頜向左右兩邊移動，維持5 s，然后放松，然后夸張地做咀嚼動作，整個動作在腦子里想象5遍，進行一次實踐活動，以看到吞咽動作為準，以刺激吞咽反射發生。③患者滿足地吃完一頓美餐，睜眼休息片刻后協助其取半坐臥位或者半坐位，給每位患者準備和患者口味的糊狀食物，在護士的指導下給予進食，根據患者進食情況給予評估，結束訓練。每天下午1次，每次15 min。

1.2.2.2 吞咽功能訓練? 面部及咽部肌肉的功能康復訓練，其中包括感覺刺激、口面部肌肉訓練、呼吸訓練、吞咽肌運動協調訓練、吞咽技巧訓練等[10]，周一至周五每天1次，每次15～20 min。

1.2.2.3 吞咽治療儀? 采用PHYSIOMED吞咽言語治療儀Vocastim-Master，把電極放置于患者的頸部，通過輸出電流，對喉返神經、舌下神經、舌咽神經等進行刺激，改善吞咽肌、構音肌的功能，達到治療效果[11]。每天2次，上、下午各一次，每次20 min。

1.3 療效觀察

治療前及治療21 d，比較兩組的療效、MNA營養評分，吞咽障礙程度分級和洼田飲水試驗評分[12]，由經過專業培訓的康復專科護士進行，采用吞咽障礙程度分級重度（1，2，3）分、中度（4，5，6）分、輕度（7，8，9）分、正常（10）分。采用洼田飲水試驗：患者飲水30 mL，一飲而盡無嗆咳為正常;5 s以上喝完為可疑，評為1分;2次以上喝完但無嗆咳為可疑，評為2分;1次喝完但有嗆咳為異常，評為3分;2次以上喝完有嗆咳為異常，評為4分;嗆咳多次不能將水喝完為異常，評為5分，營養評分采用MNA營養評分，根據分值高低來評估患者的營養狀況，分值越高，說明營養狀態越好[13]。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;等級資料分析采用秩和檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗和吞咽障礙程度分級評分比較