全胸腔鏡手術治療對肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者預后的影響分析

黃誠，周小昀，何嘉，李單青

中國醫學科學院北京協和醫院胸外科，北京100730

肺癌是中國發病率和病死率增長最快的惡性腫瘤之一，也是對全球人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。肺癌與慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有某些相同的發病危險因素，如吸煙、男性、高齡以及長期接觸粉塵顆粒等，所以臨床上肺癌合并COPD患者十分常見[2-3]。有研究顯示，40%～70%的肺癌患者合并COPD，并且該類患者疾病進展快，術后預后差[4]。

對于肺癌合并COPD患者的臨床治療主要是按照肺癌臨床治療指南進行，所以與單獨肺癌患者一樣，手術治療依然是肺癌合并COPD患者的主要治療方法。但COPD患者肺功能受損，體質弱，術后感染和其他并發癥的發生風險高于單獨肺癌患者，所以肺癌合并COPD患者手術方式的選擇對患者術后恢復影響較大[5-6]。胸腔鏡肺葉切除術是近年來隨著微創外科技術發展而發展成熟的微創手術方式，目前已經被應用于肺癌患者的手術治療[7]。本文通過比較全胸腔鏡肺葉切除術和開胸肺葉切除術治療肺癌合并COPD患者的圍手術期臨床指標和術后并發癥的發生情況，探討全胸腔鏡手術治療對肺癌合并COPD患者臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年12月于北京協和醫院行全胸腔鏡手術治療的128例肺癌合并COPD患者的臨床資料（全胸腔鏡組）和行傳統開胸手術治療的96例肺癌合并COPD患者的臨床資料（開胸組）。納入標準：①臨床確診為肺癌合并COPD；②肺癌TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重的心腦血管疾病或其他惡性腫瘤；②存在肝、腎等臟器功能不全；③合并人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、梅毒感染等慢性感染性或其他傳染性疾病。所有患者術后均經臨床病理檢查確診為肺癌，COPD確診和分級參照2011年慢性阻塞性肺疾病全球創議制定的COPD診斷和分級標準[8]。兩組患者的年齡、性別、是否吸煙、術前COPD分級、肺癌病理類型及分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基本臨床特征[ n（%）]

1.2 手術方法

96例開胸組肺癌合并COPD患者采用傳統開胸手術治療，患者取側臥位，于第5肋（腫瘤位于肺上部）或第6肋（腫瘤位于肺下部）確定手術切口（20～25 cm），根據腫瘤位置切除相應肺葉，手術過程中注意神經和周圍血管的保護。肺葉切除后，對肺右側2、4及7～12區和左側4～12區淋巴結進行清掃。術畢，對患者胸腔漏氣和出血等情況進行檢查，放置引流管，最后縫合切口，手術完成。

128例全胸腔鏡肺癌合并COPD患者采用全胸腔鏡手術治療，患者取側臥位，于腋中第7～8肋確定觀察孔（長1.0 cm）位置，置入胸腔鏡；于腋前第4～5肋確定主操作孔（長3.0～5.0 cm），于肩胛下線第8～9肋確定副操作孔（長1.5～2.0 cm），置入縫合器等腔鏡器械。根據每片肺葉的實際情況確定切除順序，切除的肺葉經主操作孔取出，肺葉切除后對肺門和縱隔的淋巴結進行清掃，之后對肺左右側淋巴結進行清掃，清掃區域同開胸組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的圍術期臨床指標（手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數目、引流量、住院時間、機械通氣時間、吸氧時間、胸管留置時間）和術后并發癥（肺部感染、切口感染、肺不張、心律失常、發熱）的發生情況。同一患者出現2個以上并發癥按1例計算。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20-.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期臨床指標比較

兩組患者的手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但全胸腔鏡組患者的術中出血量、切口長度、引流量、住院時間、機械通氣時間、吸氧時間、胸管留置時間均明顯低于開胸組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

2.2 術后并發癥的發生情況比較

全胸腔鏡組患者術后并發癥的總發生率明顯低于開胸組，差異有統計學意義（χ2=8.634，P=0.003）。（表3）

表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較（±s）

組別開胸組（n=96）全胸腔鏡組（n=128）t值P值59.65±4.67 62.54±5.12 3.571 0.052 43.26±4.57 35.14±3.94 5.694 0.005 23.52±1.85 5.64±0.26 26.942 0.000 20.26±6.84 22.31±7.16 0.367 0.841 322.94±26.54 285.92±18.43 33.257 0.000 12.13±2.67 8.42±1.15 16.548 0.001 16.59±2.62 10.42±1.54 10.257 0.000 115.69±15.64 74.24±5.97 20.123 0.000 135.65±15.95 68.53±5.67 36.351 0.000手術時間（min）術中出血量（ml）切口長度（cm）淋巴結清掃數目引流量（ml）住院時間（d）機械通氣時間（h）吸氧時間（h）胸管留置時間（h）

表3 兩組患者術后并發癥的發生情況[ n（%）]

3 討論

COPD是一種以氣流受限為主要臨床特征的肺部慢性疾病，其在全球范圍內導致患者死亡的病因中居第4位，也是唯一一種發病率呈現持續上升趨勢的常見疾病[9]。有研究顯示，COPD患者發生肺癌的比例明顯高于正常人，提示COPD是肺癌發病的危險因素[10]。同時，由于COPD患者伴隨慢性炎性反應，發病周期長，導致患者肺部功能下降，因此合并COPD的患者手術治療的耐受性差，手術風險高于無COPD肺癌患者。

放療、化療和手術治療是肺癌患者目前最常用的治療方式，其中手術治療最重要。肺癌患者通過手術治療切除腫瘤組織、清掃可能轉移腫瘤細胞的淋巴結以利于后續放化療，最終達到延長肺癌患者生存期的目的。但目前有研究發現，肺癌患者手術治療后易并發術后肺部感染、肺不張等并發癥，直接影響患者預后，降低肺癌患者術后并發癥的發生率是提高患者術后恢復速度和康復效果的重要途徑[11]。本研究顯示，全胸腔鏡組患者在不延遲手術時間和降低淋巴結清掃數目的前提下，術中出血量、切口長度、術后引流量明顯優于開胸組。手術時間越長，創面越大，創面暴露在空氣中的時間越長，相對而言受到感染的概率越大。與傳統開胸手術比較，全胸腔鏡手術不僅手術視野良好，不會延長手術時間，而且兼具微創手術切口小的優勢，所以患者的創面小，手術對患者的損傷降低，術中出血量和術后引流量也隨之降低，因此全胸腔鏡手術不僅可以降低手術給肺癌合并COPD患者帶來的感染風險，還有利于患者術后恢復[12]。武亦嫻等[13]研究發現，胸腔鏡下肺癌根治術治療非小細胞肺癌合并COPD患者1、3年總生存率分別為96.1%、77.0%，提示胸腔鏡手術治療肺癌可以達到傳統開胸手術治療的效果。

本研究顯示，全胸腔鏡組患者的術后住院時間、胸管留置時間、機械通氣時間及吸氧時間均明顯低于開胸組患者（P＜0.01）。術后住院時間、胸管留置時間、機械通氣時間及吸氧時間是手術治療肺癌合并COPD患者術后恢復速度的間接臨床指標，以上指標時間越短，患者術后恢復越快[14]。手術治療在延長肺癌合并COPD患者生存時間的同時，也會影響患者的心肺功能，降低機體免疫功能，增加術后切口感染、肺不張及呼吸道感染的風險，嚴重影響患者預后。本研究顯示，開胸組患者術后感染、肺不張及心律失常等并發癥的總發生率高達28.13%，明顯高于全胸腔鏡組患者的12.50%（P＜0.01）。與開胸手術治療比較，全胸腔鏡手術治療手術創傷小，患者術后恢復較快，發生感染、肺不張等并發癥的概率較低[15-16]。

綜上所述，全胸腔鏡手術治療肺癌合并COPD患者，創傷低，患者術后恢復快，術后并發癥的發生風險低。

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