腹腔鏡手術與開腹內外括約肌間切除術對低位直腸癌患者的療效分析

王釗，彭林濤，許書清

邢臺市人民醫院普外科，河北 邢臺054000

隨著生活節奏的不斷加快，人們的飲食習慣和 生活環境發生了很大變化，直腸癌的發病率不斷上升，是臨床上常見的惡性消化道腫瘤，其中低位直腸癌最為常見。臨床上主要通過外科手術聯合放療或化療進行治療，由于低位直腸癌患者的發病部位特殊，雖然通過手術治療可以根治性切除腫瘤，術后患者也有較長的生存期，但一般的手術在很大程度上會影響患者的肛門功能。隨著醫學治療技術不斷改進，醫師和患者對術后生存質量有了更高的要求，治療目標除了根治惡性腫瘤，還需盡可能做到微創，保留肛門功能[1-2]。目前，臨床上將內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）應用于低位直腸癌患者的治療中，療效較好[3]。本研究采用腹腔鏡手術和開腹ISR治療低位直腸癌患者，分析兩組患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年2月至2012年6月于邢臺市人民醫院進行手術治療的120例低位直腸癌患者的臨床資料，根據手術方式不同分為對照組60例（開腹ISR治療）和觀察組60例（腹腔鏡手術治療）。納入標準：確診為直腸癌，且腫瘤與肛門邊緣的距離＜5 cm，術前括約肌功能正常，遠端切緣和環周切緣陰性。排除標準：有急性腸阻梗或其他惡性腫瘤病史，直腸癌復發且已向肝、肺等部位轉移。觀察組60例患者中，男37例，女23例；年齡為45～69歲，平均為（57.5±10.6）歲；對照組60例患者中，男34例，女26例；年齡為44～68歲，平均為（54.3±9.8）歲。兩組患者均隨訪5年，平均隨訪時間為（57.5±16.5）個月。兩組患者的年齡、術前癌胚抗原（CEA）水平、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險評分（簡稱ASA評分）、術前T分期情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 術前準備及手術方法

術前評估兩組患者的腫瘤位置、大小和活動度，檢查患者全身臟器功能，評估患者對手術治療的耐受程度。對于體質差的患者，積極改善其身體狀況，做好腸道準備工作，具體為術前3天進食半流質食物，同時服用抗生素及乳果糖口服液促腹瀉；手術前1天22：00后禁止飲食，口服聚乙二醇電解質散；手術當天早晨清潔灌腸。觀察組患者行腹腔鏡手術治療，嚴格按照直腸癌腹會陰聯合切除術的方法操作[5]；對照組患者行開腹ISR治療，從患者下腹部正中切口進入腹腔，先進行手術常規探查，再從左至右分離直腸結膜，會陰部操作方法與腹腔鏡手術相同，最后在預斷處切斷直腸，進行結腸肛管吻合[6]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術前后1周的血清學指標（氧化應激指標和腫瘤惡性生物學指標）水平變化、手術相關情況（手術時間、術中出血量、有無預防性造口）、術后恢復情況（首次排氣時間、恢復飲食時間、住院時間）、術后并發癥的發生情況及5年生存情況，分析治療效果。血清氧化應激指標包括皮質醇（cortisol，Cor）、谷胱甘肽（glutathione，GSH）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、雌激素（estrogen，E），腫瘤惡性生物學指標包括血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、酸性成纖維細胞生長因子（acid fibroblast growth factor，aFGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20-.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；有序分類資料采用秩和檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后血清學指標比較

術前，兩組患者的血清 Cor、GSH、E、SOD、VEGF、aFGF、bFGF水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組患者的Cor、GSH、E、SOD水平均高于對照組，而VEGF、aFGF、bFGF水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2、表3）

2.2 手術相關情況比較

觀察組患者的術中平均出血量為（85.8±12.4）ml，明顯少于對照組的（205.6±48.3）ml，差異有統計學意義（t=18.616，P＜0.01）；兩組患者的手術時間及有無預防性造口比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表2 兩組患者手術前后血清氧化應激指標比較（±s）

表2 兩組患者手術前后血清氧化應激指標比較（±s）

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）190.47±14.53 190.17±14.21 216.21±21.85a 297.64±27.63a b 437.58±30.94 436.14±31.65 247.68±26.21a 341.21±32.04a b 0.18±0.02 0.21±0.01 0.29±0.04a 0.51±0.06a b 107.11±12.29 108.32±11.36 54.61±7.43a 87.46±7.41a b Cor（ng/ml）治療前治療后GSH（U/L）治療前治療后E（ng/ml）治療前治療后SOD（U/L）治療前治療后

表3 兩組患者手術前后血清腫瘤惡性生物學指標比較（±s）

表3 兩組患者手術前后血清腫瘤惡性生物學指標比較（±s）

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）VEGF（ng/ml）治療前55.12±6.97 54.75±7.23治療后29.41±6.21a 17.95±2.94a b aFGF（pg/L）治療前12.03±2.14 11.78±2.47治療后11.95±1.62a 7.12±0.97a b bFGF（pg/L）治療前17.42±2.14 17.63±1.12治療后14.71±0.94a 6.49±1.37a b

2.3 術后恢復及并發癥發生情況比較

觀察組患者術后首次排氣時間、恢復飲食時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），詳見表5。觀察組患者術后并發癥的總發生率為15.0%，低于對照組的31.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 生存情況比較

隨訪5年，兩組患者的無進展生存、總生存情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（圖1、圖2）

3 討論

目前，低位直腸癌患者的治療對微創效果的要求越來越高，所以臨床上保留肛門括約肌的腹腔鏡手術的應用越來越廣泛，同時也獲得了很好的治療效果[7-9]。能否順利保留患者肛門，關鍵在于腫瘤的大小和分化程度，成功保留肛門，不僅需要保留肛門的形態，還需要保留肛門的正常功能[10-13]。

本研究始終遵循腹會陰聯合切除術的治療原則，患者的臨床T分期均降至T3、T4期才進行手術。腹腔鏡手術時間比開腹ISR的手術時間略長，但隨著術者熟練程度的增加，手術時間會不斷縮短。本研究中，兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。雖然手術時間會影響術中出血量及術后并發癥的發生情況，但是在傳統的開腹手術中，患者腹膜返折以下的區域有一個視野盲區，腹腔鏡可以擴大手術視野，減少術中出血量，降低術后并發癥的發生率。本研究中觀察組患者的術中出血量少于對照組，術后并發癥的總發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后，兩組患者的肛門功能出現了不同程度的退化，觀察組患者的腸胃功能恢復比對照組快，住院時間也相對較短，差異均有統計學意義（P＜0.05），原因在于腹腔鏡手術視野良好，操作更準確，避免傷害與手術無關的組織，可以最大程度地保護直腸系膜的完整性和相關神經，減少對腹腔器官的刺激，有利于患者術后恢復[14-15]；同時患者的生存情況與手術的根除性治療及醫療條件有密切的關系。腹腔鏡手術對患者損傷較小，可以在一定程度上減少腫瘤組織釋放的細胞因子進入血液循環，抑制術后過度炎性反應，所以術后觀察組患者的VEGF、aFGF、bFGF水平均低于對照組。手術在對機體造成創傷的同時，引起氧化應激反應，消耗抗氧化物質，進而相關指標水平降低，所以觀察組患者的Cor、GSH、E、SOD水平均高于對照組，說明腹腔鏡手術的創傷更小。

表4 兩組患者手術相關情況比較

表5 兩組患者的術后恢復情況比較（ d，±s）

表5 兩組患者的術后恢復情況比較（ d，±s）

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t值首次排氣時間4.0±1.5 2.7±1.0 5.541恢復飲食時間7.5±3.5 5.2±1.3 4.772住院時間14.5±3.0 10.5±1.5 9.238 0.000 0.000 0.000 P值

綜上所述，低位直腸癌患者無論是采用腹腔鏡手術，還是開腹ISR治療，均可根治性切除腫瘤，兩者的長期生存情況無明顯差異，但腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、機體應激反應低、術后并發癥發生率低等優勢，可以做到微創，且可保留患者的肛門功能，提高生存質量。

圖1 兩組患者的無進展生存曲線

圖2 兩組患者的總生存曲線

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