認知訓練對腦卒中認知障礙者吞咽功能的康復評價

李 敏，陶 陶*，張繼榮

（1．貴州醫(yī)科大學貴州，貴州 貴陽 550001；2．貴州省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科貴州，貴州 貴陽 550002；3．貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，貴州 貴陽 550001）

我國老齡化人口日益加重，隨著生活質量水平的提高，高血壓、高血脂、高血糖已成為家常便飯性質的疾病。上述疾病的發(fā)生從而導致了腦卒中發(fā)病率顯著提高。腦卒中是由于引起腦組織缺血缺氧甚至壞死促發(fā)了感覺、運動、認知等神經(jīng)功能缺失。吞咽運動功能障礙、認知功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，且評估吞咽功能障礙、認知功能障礙存在與否是腦卒中康復初始階段的重要步驟，例如，對于治療認知障礙腦卒中患者，囑其行肢體的被動主動運動時，最終效果時常顯著低于認知功能正常的患者。腦卒中并發(fā)認知障礙和吞咽障礙的患者極為常見，故而在這種背景下，我們探討認知功能訓練對吞咽功能障礙康復治療療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年1月我院收治的腦卒中認知障礙合并吞咽障礙患者90例作為研究對象，所以患者均符合腦血管疾病的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT/MRI證實。并有同一治療師做簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）進行評定1次，總分均＜27分為認知功能障礙。將90例患者分為認知正常組52例和認知障礙組38例。對認知正常組患者進行吞咽功能訓練2月，對認知障礙組患者進行吞咽功能訓練聯(lián)合認知功能訓練2月。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料（±s）

表1 兩組患者的一般資料（±s）

組別 性別 年齡 病程男 女認知障礙組 16 12 57.0263 100.9474認知正常組 38 14 61.8077 104.0962

1.2 康復治療方法

1.2.1 吞咽功能康復訓練

訓練計劃個體化，治療由易到難，內(nèi)容包括：①舌運動：先做舌外伸，再進行舌的伸縮交替轉動，3個/組，2組/次，2次/天，在舌外伸的基礎上，進行舌尖向左向右反復交替轉動，3個/組，2組/次，2次/天；②重復發(fā)“a-a-a”音，每次發(fā)音后停頓3～5秒，3個/組，2組/次，2次/天；③下頜運動訓練：把口張開至最大，維持5秒后放松，5個/組，2組/次，2次/天；④鼻吸氣-口呼氣：用鼻深吸氣，鼓腮維持3秒后呼出，3個/組，2組/次，2次/天；⑤冰刺激：用冰棉簽輕觸患者軟腭、腭弓，咽后壁及舌后部，慢慢移動棉簽前端左右交替，并讓患者做一次空吞咽動作，3個/組，2組/次，1次/天；⑥攝食訓練：該訓練包括改變進食體位、食物形狀、進食環(huán)境等，應根據(jù)患者吞咽困難的程度，按照先易后難的原理進行選擇。

1.2.2 認知功能訓練

訓練計劃個體化，治療由易到難，內(nèi)容包括：①用生活中常見的用品、水果等圖卡給患者，治療師用手遮擋住圖片名稱，讓患者讀出卡片內(nèi)容并說出其用途，10張/次，1次/天；②將拼完整的小馬拼圖給患者，讓其把圖片取下，然后讓其拼回去，2遍/次，1次/天；③執(zhí)行功能訓練及解決問題能力訓練：康復治療師應予以觀察和評價，訓練由簡單到復雜；④時間、地點定向力強化訓練；⑤日常生活活動能力訓練；⑦心理支持治療。

1.3 評價方法

1.3.1 洼田飲水試驗

評定患者的吞咽功能，囑患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況：1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽。

1.3.2 療效評定

使用上表予以患者行治療前、治療后2個月評定，療效判斷標準：治愈是指吞咽障礙消失，飲水實驗評定1級；有效是指吞咽障礙明顯改善，飲水實驗評定2級；無效是指吞咽障礙改善不顯著，飲水實驗評定3級以上。

1.3.3 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）

該量表共30項題目。滿分30分，其中27～30分為正常；21～26分為輕度認知障礙；10～20分為中度認知障礙；重度認知障礙與患者受教育程度有關，本次研究所選取患者均為小學文憑以上的患者。國內(nèi)標準以17分為界限。

以上所有評定量表均在康復治療首次和治療后各做1次評定，各種平等均有同一治療師進行，該治療師不知治療分組情況，且不參加治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用卡方檢驗分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組吞咽功能障礙患者進行吞咽功能訓練或聯(lián)合認知功能訓練2月后，采用療效評估所有患者的吞咽功能改善程度（見表2），認知障礙組的吞咽功能改善程度較認知正常組程度低，但較治療前有明顯改善。

表2 兩組患者康復治療療效（n，%）

3 討 論

人們將吞咽運動分為五個期，分別為口腔前期、口腔準備期、口腔期、咽期、食管期。在口腔前期階段，人們會對食物性狀產(chǎn)生一種認識，并刺激其對食物的食欲，決定是否繼續(xù)進食，同時決定其吞咽速度和量，在大腦中形成一個完整的吞咽程序。在這個前期過程中，需要人們對食物的認知及大腦編制吞咽程序，故而需要認知的參與，且在剩余的吞咽階段中也需要認知的完美配合，例如，對食物的味道喜歡與否決定了是否選擇繼續(xù)進行咀嚼等情況，也需要認知的參與。若相關認知功能發(fā)生障礙，對食物欲望產(chǎn)生錯誤的感覺，無相關進食欲望，患者就不會進食，隨后出現(xiàn)營養(yǎng)不良等。

僅有吞咽障礙腦卒中患者經(jīng)過綜合的吞咽功能訓練能夠明顯改善其吞咽功能，提高生活質量及日常生活能力，能減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但合并認知障礙的腦卒中吞咽障礙患者，經(jīng)過相關康復訓練后其吞咽功能改善效果不明顯，這可能與吞咽過程中認知環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙有關，因此必須要結合認知功能訓練，重新建立起患者對食物刺激的認知這個過程，才能進行下一步的吞咽動作。有臨床研究報道[2-3]，認知功能有效地改善對吞咽功能恢復有顯著促進作用。認知功能正常是所有康復治療有序進行的重要前提，早期腦卒中患者及時實施認知功能障礙的評分及訓練，不僅有利于認知功能障礙的康復，對于促進患者肢體功能障礙的恢復及提高日常生活的獨立性均具有積極意義[4]。

本課題實驗結果表明，認知正常組的康復療效明顯高于認知障礙組的康復療效，但總的水平看出，治療后比治療前有顯著提高。故而得出，認知功能障礙會影響吞咽功能障礙腦卒中患者的吞咽功能恢復情況。但是本實驗樣本量不大，結果僅供參考。認知即個體對感覺信號接收、檢測、轉換、簡約、合成、編碼、儲存、提取、重建、概念形成、判斷和問題解決的信息加工處理過程。患者因腦卒中認知障礙其記憶力、注意力、語言理解能力較常人明顯減弱，不能完全理解康復治療師的口令及康復訓練的內(nèi)容，無法積極配合康復治療師完成康復訓練，直接影響患者日常生活能力的恢復。很多臨床試驗證實[5]，在常規(guī)的康復訓練方法的基礎上給予認知障礙的腦卒中偏癱患者認知功能訓練，患者的運動功能恢復和認知功能恢復情況明顯優(yōu)于單純接受康復訓練的患者。不僅在腦卒中疾病中，認知功能訓練對其他康復訓練有積極作用，在Alzheimei's disease中，認知功能康復訓練對運動功能恢復有明顯促進作用[6-7]。

吞咽的神經(jīng)結果非常復雜，結合解剖結果可知，與吞咽過程相關的神經(jīng)元位于腦干和大腦皮層，在過去的認識中，大腦半球的主要功能在于認知、感覺、運動方面，結合上述的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，認知功能與吞咽功能有著息息相關關系。Soo Yung等實驗[8]中發(fā)現(xiàn)，認知康復著重在于額葉功能訓練，可能對吞咽性能有積極作用，特別在于口腔障礙方面。在于合并認知障礙及吞咽功能障礙患者，認知功能訓練應特別注意視覺及執(zhí)行能力的訓練。趙曉蕓等實驗[9]雙側大腦半球梗死患者發(fā)生吞咽功能障礙的概率明顯高于單側大腦半球梗死患者或腦干梗死患者。大腦半球發(fā)生病變的患者容易出現(xiàn)認知障礙，且對康復治療師的指令和任務無法完全理解，對認知共訓練配合程度較差，影響康復治療的療效。因而，對于出現(xiàn)認知障礙的腦卒中患者，應及早行認知功能評定，并積極認知功能訓練及相關藥物治療，促進大腦神經(jīng)重塑及功能重組，建立新的神經(jīng)突觸環(huán)節(jié)，從而形成對外來事物進行分析、判斷能力，從而促進吞咽功能康復及日常生活能力的提高。

綜上，腦卒中患者的康復訓練過程中加入認知功能訓練，可以積極改善其認知事物能力，協(xié)助吞咽功能訓練、肢體功能訓練等的康復訓練，加快了康復進度，大大促進腦卒中患者運動神經(jīng)功能恢復，使其生活質量及日常生活能力顯著提高，故而行認知功能訓練能使腦卒中患者及早回歸家庭和社會有重要的意義。