不同麻醉方式對老年腹部手術患者短期認知功能、呼吸功能的影響對比

汪　兵

(湖北醫藥學院附屬隨州醫院，湖北 隨州 441300)

腹部手術是外科臨床上的常見術式，而患者的手術質量及療效和麻醉有著非常密切的聯系[1]。尤其是老年患者術中常伴發肺部并發癥，使患者出現通氣功能異常，產生限制性功能障礙，肺活量降低[2-3]。同時，術后認知功能障礙(POCD)也是老年患者術畢后常見的神經系統并發癥[4]，主要指麻醉或術后患者產生集中注意力與記憶能力受損。因此，選擇一種科學合理的麻醉方案，對于確保老年腹部手術患者手術的順利進行及身體健康具有重要的意義。近年來，全麻復合硬膜外麻醉方案在臨床上獲得了廣泛的應用，該麻醉方案對老年手術患者肺功能造成的影響較輕，能夠明顯減少POCD的出現[5]。本研究收集我院麻醉科2015年1月—2017年1月接收的擬行腹部手術的200例老年患者，比較了采用單純全麻與全麻復合硬膜外麻醉對患者短期認知功能和呼吸功能造成的影響，旨在分析老年腹部手術中應用全麻復合硬膜外麻醉方案的臨床價值，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究經本院醫學倫理研究委員會批準通過。所選擬行腹部手術的200例老年患者均有手術的相關指征；年齡均≥60歲；美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；患者手術前均未合并肺部感染，肺功能正常；手術前檢查肝功能、腎功能、電解質與心功能均正常；均在知情同意書上簽字同意。排除既往存在肺部手術史者，簡易智能狀態檢查量表(MMSE)評分<24分者，合并嚴重聽力障礙或視力障礙者，溝通交流能力較差者，合并心理障礙或疾病者，術前合并呼吸功能不全與肺部感染者，合并嚴重肝、腎功能受損者，凝血功能異常者，術前由于任何原因無法完成精神功能檢測者，不配合本研究者。隨機將患者分成2組：對照組100例，男59例，女41例；年齡60.48～82.74(71.61±11.13)歲；體質量49.71～65.83(57.77±8.06)kg；ASA分級Ⅰ級54例，Ⅱ級46例；小學及以下文化程度23例，中學及中學以上77例。研究組100例，男62例，女38例；年齡60.79～83.61(72.20±11.41)歲；體質量49.23～66.05(57.64±8.41)kg； ASA分級Ⅰ級58例，Ⅱ級42例；小學及以下文化程度27例，中學及中學以上73例。2組基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，存在可比性。

1.2方法2組患者手術前0.5 h時均給予0.5 mg硫酸阿托品注射液(上海六合堂生物科技項城制藥有限公司，國藥準字H41022042)與0.1 mg苯巴比妥鈉注射液(哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021167)肌注，待患者入室后建立靜脈通道，給予乳酸林格液(石家莊四藥有限公司，國藥準字H20044961)10 mL/(kg·h)擴容，控制手術室溫度為24 ℃。對照組選擇單純全麻方案：麻醉誘導采用咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222)0.06～0.1 mg/kg，異丙酚注射液(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114)0.05～0.1 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)3～4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)1.0～1.5 mg/kg，氣管內插管，切皮前追加枸櫞酸芬太尼注射液0.05～1.0 mg。手術時給予異丙酚與芬太尼維持麻醉，給予苯磺順阿曲庫銨注射液間斷靜注維持肌松。手術時按照患者的心率與血壓變化對麻醉藥物劑量進行適量的調整。研究組選擇全麻復合硬膜外麻醉方案：按照患者的手術范圍明確穿刺點，穿刺完畢后置入4 cm硬膜外導管，注入3.0 mL 2.0%濃度的鹽酸利多卡因注射液(湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43021930)，觀察患者未出現局麻與全脊麻藥物中毒情況后5 min分次給予1.0%濃度利多卡因與0.375%濃度的鹽酸布比卡因注射液(湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43021020)混合液2.0～3.0 mL，待麻醉平面明確5 min后開始全麻麻醉誘導。麻醉誘導采用咪達唑侖注射液0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液2～3 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液1.0～1.5 mg/kg，氣管內插管，手術操作時給予異丙酚維持麻醉，間隔60 min給予1.0%濃度的利多卡因與0.375%濃度的鹽酸布比卡因注射液混合液3.0～5.0 mL，予苯磺順阿曲庫銨注射液間斷靜注維持肌松。手術時按照患者的心率與血壓變化對麻醉藥物劑量進行適量的調整。術后對照組采用靜脈鎮痛方案，麻醉藥物取1.0 mg枸櫞酸芬太尼注射液、8.0 mg鹽酸昂丹司瓊注射液(常州蘭陵制藥有限公司，國藥準字H19980012)、氯化鈉注射液76 mL混合，注射速率為2.0 mL/h，鎮痛泵追加劑量0.8 mL，鎖定時間為10 min。研究組術后采用硬膜外鎮痛方案，麻醉藥物取150 mg鹽酸羅哌卡因注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208)、0.2 g枸櫞酸芬太尼注射液、氯化鈉注射液86 mL混合，注射速率為2.0 mL/h，鎮痛泵追加劑量2.0 mL，鎖定時間為20 min。

1.3觀察指標

1.3.1血流動力學監測2組患者入室后靜臥5 min(t0)、麻醉誘導即刻(t1)、氣管插管即刻(t2)、切皮即刻(t3)、術畢前5 min(t4)、拔管即刻(t5)時的心率、血壓。

1.3.2肺功能選擇日本CHEST公司生產的H1-101便攜式床旁肺量計測量患者術前1 d、術后1 d及術后3 d的肺功能指標，包括最大自主通氣量(MVV)、第1秒用力吸氣量(FEV1)、分鐘通氣量(VE)、殘氣量(RV)及總肺容量(TLC)，計算(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC。

1.3.3認知功能通過MMSE量表分別于術前1 d和術后1 h、3 h、6 h、1 d及7 d對2組患者認知功能情況進行評估，按照患者的文化程度，文盲患者(MMSE)評分<17分，小學文化程度患者<20分，中學及中學以上患者<24分判定為POCD。

2　結　　果

2.12組不同時點血流動力學指標比較2組t0時的心率、收縮壓及舒張壓比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與t0時比較，研究組t1、t2、t3時的收縮壓、舒張壓及心率均明顯下降(P均<0.05)；對照組t1時的收縮壓、舒張壓明顯下降(P均<0.05)，t2時的收縮壓、舒張壓及心率均明顯上升(P均<0.05)，t5時收縮壓明顯上升(P<0.05)。研究組t2、t4時點的心率、收縮壓、舒張壓，t3時舒張壓，t5時的收縮壓、舒張壓與對照組比較均明顯降低(P均<0.05)。見表1。

2.22組術前及術后不同時間肺功能指標比較2組術前1 d時的肺功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組術后1 d及3 d時的肺功能指標與術前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；對照組術后1 d、3 d時的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1與術前1 d相比均明顯下降(P均<0.05)，RV/TLC明顯上升(P均<0.05)。研究組術后1 d、3 d時的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均明顯高于對照組(P均<0.05)，RV/TLC明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組不同時點血流動力學指標比較

注：①與t0時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組術前及術后不同時間肺功能指標比較

注：①與術前1 d時比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組術前及術后不同時間MMSE評分比較2組術前1 d MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與術前1 d相比，研究組術后3 h、6 h及對照組術后3 h、6 h、1 d、3 d時的MMSE評分均明顯下降(P均<0.05)，且研究組術后3 h、6 h、1 d、3 d時的MMSE評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組術后POCD發生情況比較研究組術后3 h、6 h、1 d、3 d POCD發生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。2組術后7 d時均無POCD情況發生。見表4。

3　討　　論

隨著近年來我國社會人口老齡化進程的逐漸加快，需行腹部手術的老年患者的比例亦在逐漸增加。因老年患者對麻醉藥物的敏感性和耐受劑量均具有非常大的個體差異[6-7]，且臟器功能產生退行性變化，對肌松和全麻藥物的清除及代謝相對較慢，再加上老年患者常合并糖尿病、高血壓、COPD等多種基礎疾病，體質情況也相對較差，從而明顯增加了腹部手術的危險性，患者的肺部并發癥發生風險較高[8-9]。趙助宏等[10]報道，老年腹部手術患者常產生肺炎、慢性支氣管炎、肺不張及肺氣腫等肺部并發癥。此外，老年腹部手術患者術后還易出現POCD，主要癥狀包括記憶力降低、精神錯亂、集中注意力降低、人格變化、獨立能力及認知功能變化等[11]。

表3　2組術前及術后不同時間MMSE評分比較分)

注：①與術前1 d比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組術后POCD發生情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

目前，腹部手術患者手術時常選擇全身麻醉方案，但因受到老年患者特殊病理及生理特點的影響，靜脈全麻藥物過多時會使患者的蘇醒延遲，而若全麻藥物減少則會使患者術中出現大幅度血流動力學波動，同時應激反應較大也會影響患者的術后康復。萬成福等[12]研究顯示，與神經阻滯麻醉、硬膜外麻醉相比，老年腹部手術患者全麻術后出現肺部并發癥的風險顯著更高。故選擇一種既可確保老年腹部手術患者術中血流動力學平穩、降低手術應激反應及心腦血管意外風險，又可縮短患者的術后蘇醒時間、減少肺部并發癥及POCD出現的麻醉方案顯得尤為重要。

隨著近年來麻醉技術的不斷發展，全麻復合硬膜外麻醉方案在臨床上獲得了較廣泛的應用。因受到全麻誘導時插管、拔管刺激的影響，容易導致交感神經興奮并釋放大量的血管活性物質，使患者出現心率加快、血壓上升等應激反應。全麻復合硬膜外麻醉方案能夠有效降低機體應激反應并減少全麻藥物用量，避免血壓、心率受到過多的影響，有助于麻醉控制，同時術后拔管早，蘇醒迅速徹底，且可達良好的肌松、鎮靜、鎮痛效果[13-14]。謝曉陽[15]研究表明，全麻復合硬膜外麻醉方案還有助于患者的主動深呼吸，減少肺炎、肺不張等呼吸系統并發癥的出現。而田阿勇等[16]研究顯示，該麻醉方案還可顯著減少患者術后POCD的出現。

本研究結果發現，研究組患者術中的血流動力學指標相對更為穩定；對照組術后1 d、3 d時的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1比研究組明顯降低，RV/TLC明顯升高，而研究組無顯著變化，研究組術后3 h、6 h與對照組術后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d時的MMSE評分均明顯下降，且研究組術后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d時的MMSE評分、POCD發生率明顯低于對照組。表明全麻復合硬膜外麻醉對年腹部手術患者術后短期認知功能和呼吸功能影響較輕，可降低患者的COPD發生風險，值得借鑒應用。