清醒鎮靜聯合局部麻醉支氣管鏡檢查在肺癌患者圍術期的應用

呂靜　刁明　強文智

[摘要] 目的 探討清醒鎮靜伴局部麻醉的支氣管鏡檢查在肺癌患者圍術期的應用效果，以篩選出更適合肺癌手術患者支氣管鏡檢查的實施方法。 方法 回顧性分析2015年3月～2017年12月在德陽市人民醫院行手術治療且圍術期行支氣鏡檢查的326例肺癌患者的臨床資料，根據麻醉方式將其分為局部麻醉組（A組，154例）和清醒鎮靜伴局部麻醉組（B組，172例）。通過術前評估、術中監測、術后調查和隨訪，觀察患者的滿意度，評估操作的安全性及對患者術后康復的影響。 結果 兩組患者術中監測血氧飽和度變化、呼吸困難、胸痛方面差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組患者在檢查操作時間、心率變化、通過聲門的償試次數、再次檢查意愿反饋、不良記憶等方面差異有統計學意義（P < 0.01）。 結論 清醒鎮靜聯合局部麻醉的方法能明顯減輕肺癌手術患者對支氣管檢查的畏懼感，提高患者的滿意度及耐受程度，能明顯降低并發癥發生率，具有很大的推廣應用價值。

[關鍵詞] 局部麻醉；清醒鎮靜；支氣管鏡檢查；肺癌；圍術期

[中圖分類號] R768.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0004-05

The application of conscious sedation combined with local anesthesia bronchoscopy on lung cancer patients during the perioperative period

LV Jing DIAO Mingqiang WEN Zhi LIN Yan ZHAO Changming XUE Yang HONG Lan

Department of Cardiothoracic Surgery， People′s Hospital of Deyang City， Sichuan Province， Deyang 618000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of conscious sedation with local anesthesia bronchoscopy on lung cancer patients during the perioperative period and to find a better method for bronchoscopy. Methods Form March 2015 to December 2017， 326 patients received bronchoscopy during the perioperative period of surgery. These patients were divided into two groups according to the type of anesthesia： the local anesthesia group （Group A， 154 cases）， and the conscious sedation with local anesthesia group（Group B， 172 cases）. Preoperative evaluation， intraoperative monitoring， postoperative survey， and follow-up were conducted to assess the patients′ satisfaction， the safety of the operation， and the effect on postoperative rehabilitation of the surgery. Results No statistically significant difference of two groups was found in blood oxygen saturation， dyspnea， chest pain etc （P > 0.05）， while there was statistically significant differences in the examining time， heart rate changes， the number of attempt times before the bronchoscope to pass through the glottic， patients′ willingness for re-examination， and the bad memory etc of two groups （P < 0.01）. Conclusion Conscious sedation combined with local anesthesia method can reduce the patients′ fear for bronchoscopy in lung cancer surgery， improve the patients′ satisfaction and tolerance， and significantly reduce the incidence of complications. Therefore it has great application value.

[Key words] Conscious sedation； Local anesthesia； Bronchoscopy； Lung cancer； Perioperative period

肺癌是目前在世界范圍內發病率及死亡率均較高的惡性腫瘤[1]，支氣管鏡檢查是呼吸系統疾病重要的診治手段[2]，臨床工作中無論是進行術前檢查診斷還是圍術期手術方式的制訂，支氣管鏡檢查都不可或缺，其重要性無可替代。傳統的支氣管鏡檢查時多采用局部黏膜表面浸潤麻醉方法，其優點是簡單、快捷、經濟，但缺點也較為突出，主要是因為支氣管鏡直接刺激咽喉部及氣道黏膜，患者在清醒狀態下極易出現惡心、嗆咳、氣道痙攣、情緒緊張等進而影響呼吸、循環穩定或被迫中止檢查[3]。而全身麻醉的支氣管鏡檢查因其需要專業麻醉醫師進行管理、人力成本投入較大、檢查準備及恢復時間長、費用高、效率低等缺點，在大多數醫院并沒有廣泛開展。而清醒鎮靜聯合局部麻醉支氣管鏡檢查作為優點兼顧的一種檢查方法在臨床診療中應用日益廣泛[4-6]。為了進一步探討清醒鎮靜伴局部麻醉的支氣管鏡檢查在肺癌患者圍術期的應用效果、了解患者的滿意度以及耐受程度、以及是否能降低并發癥發生率等。本研究就將其實際應用的各項觀測指標進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年12月德陽市人民醫院326例在圍術期行支氣鏡檢查的肺癌手術患者。在取得醫院醫學倫理委員會批準后，所有參與者均簽署檢查知情同意書。納入標準：①第一臨床診斷為肺癌并行手術治療；②有支氣管鏡檢查指征；③心電圖、血常規、血生化及凝血功能等指標正常；④年齡20～80歲。排除標準：①拒絕參與本研究的患者；②美國醫師協會（ASA）身體狀況分級Ⅳ～Ⅴ級；③神經系統評估有不適合進行支氣管鏡檢查者。根據圍術期支氣管鏡檢查使用的麻醉方法分為：局部麻醉組（A組）和清醒鎮靜伴局部麻醉組（B組）。A組154例，男98例，女56例，平均年齡（51.40±12.27）歲；B組172例，男103例，女69例，平均年齡（54.35±13.04）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者檢查均在支氣管鏡檢查室進行，由經驗豐富的操作者實施（年檢查量>250例）。A組患者使用局部麻醉，方法為：先予以2%利多卡因10 mL（遂成藥業股份有限公司，批號：31712212）+地塞米松注射液5 mg超聲霧化吸入10～15 min，檢查時順序在聲門上方、氣管、左右主支氣管處均噴灑2%利多卡因稀釋液2 mL，若操作時患者不適反應強烈，可在檢查部位及時予以利多卡因追加麻醉。B組使用清醒鎮靜配合局部麻醉，方法為：2%利多卡因10 mL+地塞米松注射液5 mg超聲霧化吸入10～15 min，檢查開始前先予以芬太尼注射液0.1 mg（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：42022076）+生理鹽水稀釋至10 mL，以1 μg/kg緩慢靜脈注射，咪唑達侖注射液5 mg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20143222）+生理鹽水稀釋至10 mL，以20 μg/kg緩慢靜脈注射，注射期間主要觀察患者的心率、血壓變化，在檢查時順序在聲門上方、氣管、左右主支氣管處均噴灑2%利多卡因稀釋液2 mL，若操作時患者不適反應強烈，可在檢查部位及時予以利多卡因追加麻醉。兩組患者在檢查中均予以鼻導管吸氧5～7 L/min，并維持血氧飽和度在90%以上；持續監測心率、血氧飽和度、神志意識、呼吸頻率等體征的變化。

1.3 觀察指標

觀察的指標包括兩方面：①客觀監測指標：操作時間、通過聲門的償試次數、血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率，各指標監測記錄的時間點為：檢查開始后1、3、5、10、15 min、檢查結束時；②主觀測評指標：再次檢查意愿的反饋、檢查的不適感、呼吸困難、咳嗽、胸痛、惡心、檢查過程的不良記憶等。其中主觀指標是檢查完結后，待患者整體狀態達到改良Aldrete評分9分以上時，在恢復室進行滿意度與耐受度的答卷調查。滿意度的調查問卷采用5分李克特量表（Likert scale）對若病情需要再次檢查意愿的反饋進行評價，具體為：肯定會同意5分，很可能同意4分，不確定3分，可能不同意2分，確定不同意1分；所得分值越高滿意度越高。耐受度的調查問卷釆用3分李克特量表進行測評，包括如下內容：檢查的不適感、咽喉部不適感、呼吸困難、咳嗽、胸痛、惡心等，評分標準為：輕度1分、中度2、重度3分；其得分值越高，耐受程度越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者客觀監測指標比較

兩組患者在檢查操作時間、收縮壓、心率、呼吸頻率、通過聲門的償試次數差異有統計學意義（P < 0.01）；兩組血氧飽和度比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者主觀評測指標比較

兩組患者呼吸困難、胸痛這兩項指標進行比較時發現差異無統計學意義（P > 0.05）；而在再次檢查意愿反饋、不良記憶、檢查的不適感、咳嗽、惡心等方面差異有統計學意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

肺癌是發病率和死亡率增長最快、對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[7]。在臨床工作中支氣管鏡作為診治肺癌的重要手段，也必需完善的術前檢查，術后也因為呼吸道管理或復查需要常常再次進行支氣管鏡檢查。傳統的方法在檢查過程中往往伴有刺激性咳嗽、鼻咽喉部疼痛等癥狀[8-9]，患者在支氣管鏡檢查前往往伴有恐懼心理，甚至有患者因為慎怕檢查拒絕繼續住院治療。因此，臨床中需要尋找一種更適合肺癌患者支氣管鏡檢查的實施方法，以減少患者不適感、提高患者耐受性、減少肺癌患者圍術期的痛苦。

清醒鎮靜（即輕-中度鎮靜）能使患者保留自主呼吸、神志意識均清楚，減弱患者的咳嗽反射，能使檢查更為容易的進行。在國內外的研究中[10-12]，目前較多釆用的是苯二氮卓類聯合阿片類藥物，在本研究中應用的是最為常見的組合：芬太尼+咪唑達侖。芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥，藥理作用與嗎啡類似。Coruh等[13]的實驗表明，其鎮痛效力約為嗎啡的80倍。鎮痛作用產生快，但持續時間較短，靜脈注射后1 min起效，4 min即達高峰，維持作用30 min，對呼吸抑制作用較嗎啡弱，不良反應比嗎啡小。咪唑達倉為強效鎮靜藥，其適應證常為：麻醉前給藥、全麻醉誘導和維持、診斷或治療性操作（如心律轉復、心血管造影、支氣管鏡檢查、消化道內鏡檢查等）。本研究所使用的藥物劑量是根據每個患者病情、檢查時間長短、生理狀態、年齡、體重決定，一般情況下芬太尼1～1.5 μg/kg，咪唑達倉10～20 μg/kg。以上兩藥合用能對咳嗽及痛覺中樞產生輕度的抑制效果，使痛閾提高、使患者保持正常的神志及意識狀態，從而能更好地配合醫師完成檢查操作，因對呼吸中樞無明顯抑制，整個檢查過程中患者都是自主呼吸狀態，檢查后恢復時間快，一般只需要休息2～5 min即可自主活動，所以被支氣管檢查醫生逐漸采用。

通過本研究的結果可以看到：清醒鎮靜聯合局部麻醉組在檢查的操作時間、血壓變化、心率變化、呼吸頻率變化、以及通過聲門的償試次數這四個監測指標與局部麻醉組比較差異均有統計學意義，前者操作時間更短、患者的血壓及心率變化波動較小，在通過聲門的償試的次數方面優勢更為明確，幾乎不需要反復進鏡，這與Clouzeau等[14-16]的研究結果有一致性。在對兩組患者的血氧飽和度變化進行比較后發現差異并無統計學意義，但這與Greco等[17]報道清醒鎮靜聯合局部麻醉的血氧飽和度比局部麻醉波動小、且基本維持在90%以上有明顯差異。筆者考慮有兩方面原因：首先與患者疾病種類的選擇有關系，本研究的對象皆為肺癌患者，肺功能各項指標均能承受手術：FEV1>1.5 L/min，FEV1/FVC>70%。而Greco等[17]的研究對象疾病種類較多如支氣管擴張癥、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等，其肺功能相對較差，在進行氣管鏡這類有創性檢查時容易造成通氣及換氣功能不足，Ryu等[18-20]的研究也支持這一觀點；另外需要考慮到的是因為本研究樣本量尚小，不排除因此產生的統計學差異，在以后工作中可以通過擴大樣本量以進一步研究比較。

在對兩組患者的主觀評測指標方面進行比較后，筆者發現清醒鎮靜聯合局部麻醉組的患者在再次檢查意愿、檢查的不適感、咳嗽、惡心、不良記憶這五項觀測指標方面與局部麻醉組比較差異均有統計學意義；B組患者絕大多能接受再次檢查，且在檢查過程中的不適感輕微、惡心癥狀較小都在可能承受的范圍。最重要的是在該組大多數患者檢查后不良記憶少，有些患者在檢查后甚至不知道已經檢查完畢、且無法回憶檢查過程。這與Wahidi等[21]的報道在全身麻醉下進行支氣管鏡檢查的效果相當。在對呼吸困難、胸痛癥狀進行比較時，發現兩組無明顯差異。該結果與Steinfort等[22]的報道有一致性；但Antoniades等[23]進行大綜數據的研究結果顯示上述兩項觀測指標差異仍有統計學意義，本研究課題組反復討論考慮差異的原因主要有：本研究的對象為明確診斷為肺癌的患者，且只有選擇手術的患者才能入組成為研究對象，樣本量小，不排除因此產生統計學差異，這需要聯合多中心或擴大樣本量來進一步確究；另外，本研究所有患者的檢查均由熟練程度較高的操作者實施（年檢查量>250例），Morris等[24-25]的研究表明，操作者的熟練程度也能明顯減少患者的不良反應，提高患者的耐受程度。當然本研究尚有不足，因目前全身麻醉下的支氣管鏡檢查的樣本量較少，暫未納入比較，在課題進行的下一步筆者將進行更全面的分析，以探討在安全、經濟、耐受性、滿意度等各方面更適合肺癌患者的支氣管鏡檢查實施方法。

除得到上述結果，筆者在實際操作過程中總結出了一套更適合肺癌患者的圍術期支氣管鏡檢查實施方法，其要點如下：①加強檢查前宣教工作，因肺癌患者多伴有較重的臨床癥狀，就診后心理壓力較大，檢查前需細心講解消除疑慮，以取得最佳的配合；②檢查要目的明確，肺癌患者在檢查前均有影像學檢查，在檢查過程中要有重點突出，為手術醫師提供詳細的鏡下圖文信息；③檢查過程中操作輕柔，減少氣道刺激，減少無效動作，盡量縮短操作時間；④必要時需及時追加麻醉藥物，因個體差異存在，部份患者的藥物代謝較快，檢查過程中若氣道反應較大，需及時追加利多卡因稀釋液；⑤個體化用藥：最重要的是根據患者病情、生理狀態、年齡、體重預計檢查時間長短，提倡初始小劑量，不足時追加的方案；⑥檢查后住院留觀很重要，肺癌患者支氣管鏡檢查絕大多數需要活檢或刷檢，腫瘤組織血供豐富，不排除檢查后出血可能性，必要時術后可予以止血對癥藥物，防止大咯血發生。

綜上所述，筆者通過對比研究發現：清醒鎮靜聯合局部麻醉的支氣管鏡檢查方法，能明顯減輕肺癌手術患者對支氣管檢查的畏懼感、降低并發癥發生率，從而提高患者的滿意度及耐受程度，具有較高的推廣應用價值。特別是在無條件開展全身麻醉檢查的醫療機構更有推廣應用價值。

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（收稿日期：2018-02-28 本文編輯：任 念）