硝酸甘油聯用酚妥拉明治療高原地區肺動脈高壓的效果觀察

余小華姚尚田衛軍匡濤姚彥鵬

（1.山南市人民醫院，西藏 山南 856100；2.安慶市第一人民醫院，安徽安慶 246003）

肺動脈高壓(Pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種嚴重危害到生活在西藏高原地區人民身體健康的惡性心肺血管疾病。PAH以肺血管阻力進行性加大、血管重塑、原位血栓出現為基本病理生理表現，最終發展成右心衰竭與死亡［1］。內皮素，前列環素通道異常、一氧化氮（NO）等是PAH主要的發病機制。近些年的研究進一步提示，離子通道異常、免疫紊亂、基因突變等因素也參與了PAH的發生發展［2］。持久的低氧環境是西藏高原地區PAH患者的重要病理基礎，長期且不能改善的低氧血癥可直接導致肺動脈壓出現生理性增高，最終結果是出現不可逆轉的肺血管重塑。早期及時有效的干預，可以改善這些PAH患者的預后，提高生活質量，延長生存壽命。目前尚無有效藥物，可以特異性地緩解肺動脈壓力，達到根治PAH的效果。盡管現在臨床上可應用靶向療法、介入及外科手術等特殊手段，但卻因條件嚴格，目前尤其不能在西藏高原地區常規開展。過去有文獻報道擴血管藥物可用于PAH的治療，但效果不一。研究采用硝酸甘油聯合應用酚妥拉明靜脈泵入注射，臨床效果尚佳。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月至2017年8月西藏自治區山南市人民醫院收治的經超聲心動圖檢查證實的PAH患者154例。男80例，女74例；年齡67.1±4.9歲。隨機分成對照組76例，治療組78例。其中慢性肺源性心臟病76例（對照組36例，治療組40例）；高原性心臟病34例（對照組18例，治療組16例）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22例（對照組12例，治療組10例）；其它22例（對照組10例，治療組12例）。所有入選患者測經皮血氧飽和度（TcS-aO2）均低于80%，均有紫紺表現，均未采取呼吸機治療。兩組患者的基本臨床資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 超聲心動圖檢查

由專職的心臟超聲醫師檢查，儀器為美國GELOGIQE8彩色多普勒超聲心動儀，探頭頻率為3.5MHz。檢查時間為入院當天以及治療7-10d以后復查。

1.3 肺動脈高壓臨床診斷標準

肺動脈收縮壓（PASP）≥40mmHg［3］是目前超聲心動圖診斷肺動脈高壓的推薦標準。

1.4 治療

對照組在綜合治療基礎上加用酚妥拉明（藥企：上海旭東海普藥業有限公司，生產批號：D161106）。以2mg/h泵入，1次/d，5-7d。治療組在對照組基礎上加用硝酸甘油（藥企：北京益民藥業有限公司，生產批號：20161201），從5μg/min起始泵入，最大不超過20μg/min，1次/d，最多使用10d。

1.5 療效判斷標準

顯效：治療后TcSaO2＞90%或PASP≤40mmHg；有效：治療后TcSaO2提高10%以上或PASP下降超過10mmHg以上；無效：治療7d，TcSaO2或PASP無變化。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件分析，數據以表示，對組內數據進行配對t檢驗，卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PAH治療前后測定情況

治療組與對照組比較治療前后血壓無明顯變化，說明靜脈泵入硝酸甘油對血壓無顯著影響，臨床使用的安全性是可靠的；心率與呼吸和治療前相比，均稍有下降，但差異無統計學意義；在經過處理后，治療組TcSaO2基本達到85%左右，說明低氧血癥能被顯著地糾正（P＜0.05）；治療組的PASP較對照組顯著下降，而對照組下降沒有治療組明顯，且存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療比較前后相關數據比較（±S）

表1 兩組治療比較前后相關數據比較（±S）

注：兩組比較存在統計學意義（P＜0.05）

組別 例數 呼吸 心率 血壓 TcSaO2% PASPmmHg bpm bpm mmHg治療組 治療前 78 21±2 84±8 84±6 70±6 54±3治療后 78 18±2 80±6 81±3 84±2 42±2對照組 治療前 76 20±3 82±10 82±4 71±5 57±2治療后 76 19±1 78±8 79±4 76±3 48±2

2.2 治療組及對照組的療效情況比較

表2 兩組治療前后療效比較

2.3 不良反應

兩組均出現1例患者出現血壓稍微下降，其他患者無明顯不良反應。

3 討論

現有的研究證實，多種復雜的機制參與了肺動脈高壓（PAH）的發生發展，PAH的一個重要病理特征是肺動脈壓力和肺血管阻力進行性增高，其中發病的一個重要起始環節是肺血管內皮細胞的逐漸凋亡［4］。肺血管的收縮和舒張是通過肺血管內皮細胞分泌的收縮因子和舒張因子進行共同協調與控制，收縮因子主要包含血栓素和內皮素-1（ET-1）等，舒張因子主要包含前列環素和一氧化氮（NO）等。ET-1與NO之間相互作用，共同維持肺動脈血管的緊張度。ET-1可以促進血管內皮增生以及纖維化，導致肺血管床減少，NO則是維持血管通暢。當肺臟血管內皮細胞出現損傷時，會引起ET-1的大量合成與釋放，但不能同時相應的增加NO合成與釋放，從而破壞了ET-1和NO的平衡狀態，最終的結果則是肺動脈血管的重塑［5］。作為一種研究較多的NO供體，硝酸甘油適用于一切肺血管阻力增高和PAH疾病。硝酸甘油主要的藥理學基礎是可以通過與肺血管內皮細胞上受體結合，生成亞硝酸，亞硝酸與氧氣結合生成NO，NO能選擇性的作用于肺血管平滑肌，從而擴張肺動脈血管，最終的結果是降低肺動脈壓力。

研究采用硝酸甘油聯合應用酚妥拉明靜脈微量泵輸入治療西藏山南高原地區肺動脈高壓.治療組總有效率93%，與對照組（總有效率79%）比較，有顯著差異，存在統計學意義，療效明確。其次，通過對兩組臨床資料進行觀察，治療前后兩組血壓均無明顯改變，而治療組的心率、呼吸卻能在更短的時間內下降至正常范圍，治療后TcSaO2也基本能達85%左右，改善低氧血癥的效果明顯。治療組PASP較對照組，也出現明顯下降，存在統計學差異。

綜上所述，采用硝酸甘油聯合應用酚妥拉明持續靜脈泵入治療西藏高原地區肺動脈高壓，臨床效果肯定。治療方法簡單、安全有效且價格低廉，值得臨床進一步推廣應用。