不可輕視的鼻出血

鼻出血又稱“鼻衄”，是耳鼻咽喉科臨床常見癥狀之一。多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。其發(fā)病率難以精確統(tǒng)計，總體男性>女性。國外報道60%的人一生中至少發(fā)生過一次鼻出血。Narual報告鼻出血總?cè)巳褐须S機樣本的發(fā)生率為10%～13%。春季和季節(jié)交換時發(fā)病率高，氣候寒冷、干燥和呼吸道感染是重要原因。高原地區(qū)發(fā)生率多于平原，與低氧狀態(tài)下血液紅細(xì)胞增多，血豁稠度高，血流緩慢，血管內(nèi)壓高，小血管擴張，血管脆性大有關(guān)。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兒童在4歲以下很少發(fā)生鼻出血，4～6歲鼻出血最多見。Nunez等1990年報道不明原因的鼻出血患者中，6080歲者占69%。

鼻出血可表現(xiàn)為血從一側(cè)或兩側(cè)前鼻孔流出，或混于鼻腔分泌物內(nèi)排出，或經(jīng)后鼻孔至咽部，經(jīng)口吐出。量可多可少，顏色可鮮紅或暗紅，或可凝成血塊。可間歇性反復(fù)鼻出血，亦可持續(xù)出血，重者可引起失血性休克，反復(fù)出血則可導(dǎo)致貧血。造成流鼻血的原因很多，但幼兒流鼻血多是良性反應(yīng)，并不如想象的那么可怕，且流血狀況會自行停止。父母可適當(dāng)按壓，幫孩子止血。若按壓后仍大量持續(xù)出血，則有可能是鼻內(nèi)血管病變或腫瘤、凝血功能異常等疾病，或鼻內(nèi)異物造成發(fā)炎出血，等，必須趕快就醫(yī)。

鼻出血的原因很多，但是約有一半人找不出原因。鼻腔黏膜中的微細(xì)血管分布很密，很敏感且脆弱，容易破裂而致出血，是學(xué)齡前幼兒鼻出血的常見病因。從臨床上來看，90%的流鼻血現(xiàn)象都屬于血管破裂導(dǎo)致的血管性流血。大部分流鼻血并無大礙。但仍有些全身性疾病、腫瘤是以鼻出血為先兆，雖然不常發(fā)，但也要提醒人們不能掉以輕心。

全身性疾病所致的鼻出血多是因為凝血功能不佳所致，以血液系統(tǒng)疾病最常見，如白血病（血癌）、血友病等；高血壓、動脈硬化出血部位多在鼻腔后半部，且出血量較大；嚴(yán)重的肝臟疾病伴肝功能不全（如肝硬化、肝癌、嚴(yán)重肝炎、威爾森氏癥）等出血量也可能較大；尿毒癥也可引發(fā)出血；氣喘、慢性肺炎可能因頻繁性咳嗽而引發(fā)鼻出血。其中鼻咽癌、鼻癌、鼻竇癌等腫瘤，會以鼻涕中帶血、痰中帶血為表現(xiàn)，一般不流鮮血，血量也不多。

局部原因

1.鼻黏膜潰瘍、糜爛：常見于鼻中隔前下區(qū)（Little區(qū)），多由慢性炎癥引起，這個區(qū)域也是最易發(fā)生干燥、機械損傷和暴露于外界刺激物的部位。化學(xué)性氣體、高溫、干燥空氣皆可成為發(fā)病誘因。在干燥的天氣下，需要更多血液流經(jīng)鼻腔，以提高鼻腔吸人空氣的溫度與濕度，因此容易造成鼻黏膜充血而導(dǎo)致出血。此外，鼻中隔棘突或矩狀突偏曲、鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎，也可引起局部鼻黏膜潰瘍形成而導(dǎo)致出血。

2.鼻、鼻竇的急性感染：鼻部的急性感染會使鼻黏膜糜爛、潰瘍、肉芽腫形成，也常發(fā)生鼻出血。孩子在玩耍時把紙團、果皮、瓜子、玩具小零件等東西塞進(jìn)鼻腔，容易造成繼發(fā)感染，容易引起黏膜糜爛出血。

3.外傷：患有過敏性鼻炎或罹患感冒的幼兒，會因為流鼻涕、鼻塞而產(chǎn)生鼻癢，造成打噴嚏或用手指摳鼻孔，導(dǎo)致脆弱的鼻黏膜受傷、出血。嚴(yán)重的鼻外傷可導(dǎo)致鼻腔黏膜撕裂，引起鼻出血。鼻額篩眶復(fù)合體外傷骨折常并發(fā)篩前動脈破裂，可引起鼻腔上部出血。顱底骨折可致頸內(nèi)動脈破裂，形成外傷性假動脈瘤，經(jīng)蝶竇發(fā)生嚴(yán)重鼻衄。前顱窩骨折若有大腦前動脈破裂，可引起鼻腔頂部篩骨水平板處出血。

4.腫瘤：腫瘤所致鼻出血多系腫瘤本身表面潰爛引起，出血程度因腫瘤性質(zhì)而異。惡性腫瘤晚期侵犯大血管時可發(fā)生致命性鼻出血。

良性腫瘤中最嚴(yán)重的是鼻咽纖維血管瘤，多發(fā)生于男性青年。其次為出血性鼻息肉。鼻腔和鼻竇的毛細(xì)血管瘤出血也較多見。

惡性腫瘤如鼻咽瘤、原發(fā)于鼻腔和鼻竇的腺癌、鱗狀上皮癌、黑色素瘤、肉瘤等，早期可能僅為涕中帶血或血性鼻涕，損傷較大血管時可發(fā)生嚴(yán)重鼻出血。

全身原因

1.頭頸部靜脈壓力增高：見于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺原性心臟病、充血性心力衰竭等病。患者咳嗽時，頭頸部靜脈壓力升高，易使下鼻道后端的Woodruff靜脈叢怒張破裂而發(fā)生出血。有時老年患者便秘用力也可引起鼻出血。

2.血管壁脆性增加：見于動脈硬化和維生素C、K等的缺乏。偏食引起維生素和某些稀有元素缺乏是小兒鼻衄的常見原因。對老年人來說，高血壓、動脈硬化則是鼻出血的常見原因。此外，慢性胃腸疾病和肝病皆可造成維生素缺乏而引發(fā)出血。

3.遺傳性毛細(xì)血管擴張癥：是一種血管壁缺失的常染色體顯性遺傳疾病，特征是鼻中隔、鼻甲、嘴唇和舌體出現(xiàn)毛細(xì)血管擴張。高達(dá)33%的該病患者存在肺部動（靜）脈畸形，11%存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的動（靜）脈畸形。患者末梢小動脈與小靜脈之間的內(nèi)皮細(xì)胞連接處缺乏彈力纖維而不規(guī)則擴張。最易出血的部分是鼻中隔前部血管叢處，鼻衄易長期反復(fù)發(fā)作，有時也較劇烈。

4.血液凝血機制障礙：凡影響凝血機制的血液病皆可引起鼻衄，有時鼻衄可為這些疾病的首發(fā)癥狀。常見有再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病等。血液病性鼻衄的特點是出血部位廣泛，常波及周身黏膜和皮膚，鼻衄有長期性和反復(fù)性。此外，肝病因妨礙凝血酶原和纖維蛋白的合成也可發(fā)生鼻衄。化學(xué)藥品及藥物中毒（如磷、汞、砷、苯等），可破壞造血系統(tǒng)的功能引起鼻衄。

5.其他：風(fēng)濕熱、急性高熱性傳染病（如傷寒、回歸熱）、甲狀腺功能亢進(jìn)、月經(jīng)期鼻出血等。久服大量非類固醇抗炎藥物如阿司匹林、消炎痛，由于影響花生四烯醇代謝，妨礙血栓素的形成，也可發(fā)生鼻衄。華法令、非甾體類抗炎藥和甲硫噠嗪也和鼻出血有關(guān)。有抗膽堿能效應(yīng)的藥物可能會引起鼻腔黏膜干燥和破損，減充血劑和局部激素等鼻噴劑可刺激鼻腔黏膜引起出血，可卡因具有類似效應(yīng)。

6.氣壓急速變化：如飛行、潛水或高原性反應(yīng)，也可引起鼻衄。

最后需要提醒大家的是，如果發(fā)現(xiàn)鼻子突然流血，千萬不要驚慌，一定要及時想辦法先止血。通過簡單止血方法效果不好，或有其他問題存在時，要盡快就醫(yī)，請專業(yè)醫(yī)生診斷出血原因，以免貽誤其他疾病的診治。

孔勇剛 副主任醫(yī)師

武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外二科副主任，副主任醫(yī)師。擅長鼻內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇及鼻顱底、鼻眼相關(guān)疾病的診治。中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科分會委員，湖北省變態(tài)反應(yīng)學(xué)會委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，參編著作7部。

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