高齡妊娠期糖尿病患者兩種胰島素給藥方式對臨床療效及母嬰結局的影響

陳志芳

作為威脅圍生期健康的主要疾病之一，我國妊娠期糖尿病（GDM）的發病率呈逐年上升的趨勢，高達3%～5%[1]。以往研究顯示，妊娠期糖尿病患者發生并發癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征、早產、羊水過多和妊娠期高血壓等的幾率較大，且隨著年齡的增加，危害程度日益增加[2]。近年來人工合成胰島素主要用于治療常規干預血糖效果不佳的GDM患者，臨床上主要采用皮下分次注射的方式進行胰島素治療，但對于高齡患者而言，皮下分次注射對血糖水平的影響較大，發生低血糖的風險較大[3]。本研究對高齡GDM患者進行兩種胰島素給藥方式的對比，觀察其對臨床療效及母嬰結局的影響，現報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年8月～2016年12月于我院就診的168例高齡GDM患者的臨床資料，按隨機數字表法分為對照組（n=82）和研究組（n=86）。對照組采用皮下分次注射胰島素治療，研究組采用胰島素泵治療。本研究經醫院倫理委員會批準。對照組患者平均年齡（32.47±5.64）歲，平均產次（1.45±0.60）次，平均孕周（33.51±4.11）周；研究組患者平均年齡（33.39±5.56）歲，平均產次（1.55±0.67）次，平均孕周（33.54±4.15）周。兩組患者年齡、產次、孕周等基本資料對比均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2入選標準 ①符合GDM在《婦產科學》（第2版）中的診斷標準[4]；②單胎；③運動干預和常規飲食干預后血糖仍無法良好控制者；④年齡＞30歲；⑤告知所有患者及（或）家屬實驗目的及方法，并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①臨床資料不全者；②合并免疫系統疾病者；③合并精神系統疾病者；④合并嚴重臟器功能不全者；⑤超聲提示胎兒發育異常者；⑥拒絕藥物治療者；⑦合并酮癥酸中毒者；⑧合并嚴重感染者；⑨妊娠前有其他內分泌系統疾病及糖尿病者。

1.4研究方法

1.4.1治療方法 對照組：給予患者門冬胰島素注射液初始劑量0.5U·kg-1·d-1，三餐前進行皮下注射治療，劑量根據空腹血糖（FPG）和2h血糖（2hPG）進行調整。同時聯合初始劑量為0.5U·kg-1·d-1的精蛋白生物合成成人胰島素注射液，睡前皮下注射，劑量根據空腹血糖（FPG）和2h血糖（2hPG）進行調整。療程為4周。研究組：給予患者0.5U·kg-1·d-1的門冬胰島素注射液加入胰島素泵進行治療，基礎泵注量為40%每日胰島素總量，如控制血糖效果不佳者追加剩余60%胰島素，同時根據空腹血糖（FPG）和2h血糖（2hPG）進行調整。療程為4周。

1.4.2觀察指標 ①治療前后血糖水平：采用COBAS INSEGRA800型全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后糖化血紅蛋白（HbA1C）、FPG和2hPG等水平。②胰島素用量和血糖達標時間：兩組患者胰島素用量以治療7d的用量為準。血糖達標標準：FPG＜5.1mmol/L，2hPG＜8.5mmol/L。③治療前后Cys-C、Hcy水平：采用全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后胱抑素C（Cys-C）和同型半胱氨酸（Hcy）水平。④兩組新生兒并發癥比較：觀察兩組新生兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒等并發癥發生情況。⑤兩組患者并發癥比較：觀察兩組患者妊娠期高血壓、羊水過多、早產、低血糖等并發癥發生情況。

1.5統計學方法 以SPSS 19.0軟件包進行數據分析，行t檢驗，計量資料以±s表示，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療前后血糖水平對比 兩組患者治療前HbA1c、FPG和2hPG等水平對比無顯著性差異（P＞0.05），治療后研究組患者 HbA1c、FPG 和2hPG等水平明顯低于對照組，且兩組患者治療后HbA1c、FPG和2hPG等水平與各自治療前對比均有統計學差異（P＜0.05），見表 1。

表1　兩組患者治療前后血糖水平對比

2.2兩組患者治療胰島素用量和血糖達標時間對比 對照組與研究組患者胰島素用量分別為（30.73±8.24）U，（43.31±12.45）U，有統計學差異（t=4.325，P＜0.05）。對照組與研究組患者血糖達標時間分別為（8.63±1.77）d，（3.12±1.03）d，有統計學差異（t=6.138，P＜0.05）。

2.3兩組患者治療前后Cys-C、Hcy水平對比 兩組患者治療前Cys-C和Hcy水平等指標對比無顯著性差異（P＞0.05），治療后研究組患者 Cys-C 和Hcy水平等指標明顯低于對照組，且兩組患者治療后Cys-C和Hcy水平等指標與各自治療前對比均有統計學差異（P＜0.05），見表 2。

表2　兩組患者治療前后Cys-C、Hcy水平對比

2.4兩組新生兒并發癥發生率對比 研究組新生兒呼吸窘迫綜合征發生率明顯低于對照組，且有統計學差異（P＜0.05），兩組畸形、巨大兒等新生兒并發癥對比無統計學差異（P＞0.05），見表 3。

表3　兩組新生兒并發癥發生率對比[n（%）]

2.5兩組患者并發癥發生率對比 研究組患者妊娠期高血壓、羊水過多、早產、低血糖等并發癥發生率明顯低于對照組，均有統計學差異（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

3　討論

作為妊娠期常見的并發癥之一，GDM主要是指妊娠期初次確診為糖尿病或糖耐量異常，蛋白質、脂肪及糖類代謝由于胰島素相對或絕對分泌不足而發生障礙。有關GDM在目前研究階段尚未明確，大多數學者認為GDM發生發展過程中遺傳因素、胰島B細胞分泌功能障礙和胰島素抵抗起關鍵作用[5]。以往研究表明，產婦高血糖狀態與新生兒不良結局關系密切，因此治療GDM的關鍵為血糖水平的早期有效控制[6]。

胰島素具有抑制糖異生與糖原分解，促進機體攝取利用血糖的雙重作用。以往研究表明，圍生期母嬰不良結局風險可由于胰島素外源性應用而降低，有效降低GDM患者的血糖水平，但對于胰島素給藥方式的選擇尚無統一定論[7]。胰島素泵作為對人體胰腺功能的模擬，主要采用胰島素皮下微量持續輸注和胰島素餐前加注方式。以往也有研究表明，胰島素泵可減少多次注射藥物導致依從性下降，避免夜間血糖異常波動，有效降低患者低血糖發生率，可有效提高患者生活質量[8]。妊娠早期低血糖發生率在非高齡GDM患者中明顯低于高齡GDM患者，而胰島素拮抗類物質，如雌激素、孕酮等的分泌在妊娠中晚期分泌較多，血糖水平易因此導致升高，因此血糖水平對于高齡GDM患者而言更不穩定。在高齡GDM患者治療中，胰島素泵持續皮下給藥相對于多次皮下給予胰島素方式具有以下優點：①胰島素泵的操作流程較為簡便，其攜帶方便、操作簡單，胰島素總用量可通過基礎輸注量持續給予和小劑量追加的方式得到有效減少，降低疼痛程度和日常治療流程；②胰島素泵可調整胰島素用量，不同時段輸注參數可靈活設定，降低血糖波動幅度，同時良好控制血糖水平[9]。

本研究結果顯示，兩組患者治療前HbA1c、FPG和2hPG等水平對比無顯著性差異（P＞0.05），治療后研究組患者HbA1c、FPG和2hPG等水平明顯低于對照組，且兩組患者治療后HbA1c、FPG和2hPG等水平與各自治療前對比均有統計學差異（P＜0.05）。兩組患者胰島素用量對比均有統計學差異（t=4.325，P＜0.05），血糖達標時間對比均有統計學差異（t=6.138，P＜0.05），說明胰島素泵皮下持續給藥可降低胰島素用量，促進血糖達標，有效控制血糖水平。

Cys-C可降低Hcy分解酶活性，加重GDM患者血管損傷，刺激炎癥因子合成分泌，維持Hcy高水平狀態。作為蛋氨酸重要代謝中間產物之一，Hcy可維持動態穩定的機體含硫氨基酸水平。以往研究表明，排尿量在高血糖狀態下可發生異常增加，B族維生素和葉酸的過度流失，Hcy水平因此而上升，而Hcy水平上升與新生兒不良結局、GDM不良結局、胰島素敏感性下降等相關[10]。本研究結果顯示，兩組患者治療前Cys-C和Hcy水平等指標對比無顯著性差異（P＞0.05），治療后研究組患者Cys-C和Hcy水平等指標明顯低于對照組，且兩組患者治療后Cys-C和Hcy水平等指標與各自治療前對比均有統計學差異（P＜0.05），說明胰島素泵皮下持續給藥可使Cys-C、Hcy水平有效降低，可改善臨床療效。

以往研究結果顯示，影響GDM患者母嬰結局中血糖控制效果是其影響的關鍵因素，因此，如何降低母嬰圍生期不良結局風險，合理控制血糖水平十分重要。同時，本研究結果顯示，研究組患者母嬰圍生期不良結局發生率明顯低于對照組，說明胰島素泵皮下持續給藥可改善臨床預后，有效減少母嬰并發癥的發生。

綜上所述，皮下持續給予胰島素的胰島素泵給藥方式可降低胰島素用量，降低Cys-C和Hcy水平，有效控制高齡GDM患者血糖水平，降低母嬰并發癥的發生率，值得臨床推廣。