抗菌藥物專項(xiàng)整治前后某地區(qū)抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥的分析

劉曉敏 石麗霞 陳 璇 張英俊 劉東梅 沈玉秀

（1 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013；2 吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132013；3 吉化集團(tuán)總醫(yī)院，吉林 吉林 132013；4 吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132013；5 北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013）

2011年5月我國(guó)全面開展為期3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)[1-3]，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。本文以2011年為界，對(duì)吉林地區(qū)抗菌藥物專項(xiàng)整治前的3年（2009年～2011年）與專項(xiàng)整治后的3年（2012年～2014年）抗菌藥物使用、細(xì)菌情況及二者相關(guān)性變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較分析，以了解本地區(qū)抗菌藥物使用和細(xì)菌耐藥情況，使研究結(jié)果對(duì)當(dāng)?shù)乜咕幬锏氖褂锰峁﹨⒖肌?/p>

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源：五家醫(yī)院以年為單位，以住院患者為研究對(duì)象，從HIS系統(tǒng)調(diào)取2009年～2014年每年抗菌藥物的品種、數(shù)量、金額，并計(jì)算每個(gè)抗菌藥物的DDDs進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)；從檢驗(yàn)科調(diào)取2009年～2011年每年臨床分離菌及藥敏信息。

1.2 方法：應(yīng)用公式DDDs=用藥量/DDD計(jì)算每個(gè)抗菌藥物的DDDs。對(duì)各醫(yī)院調(diào)取的臨床分離菌信息，用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，藥物敏感性的判讀選用軟件自帶的美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2013年版標(biāo)準(zhǔn)；通過數(shù)據(jù)分析，選擇常見革蘭陰性菌3種為研究對(duì)象；主要分析頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類和其他β-內(nèi)酰胺類及這些種類中具有代表性的藥物與上述細(xì)菌之間的關(guān)系；對(duì)抗菌藥物專項(xiàng)整治前的3年（2009年～2011年）與專項(xiàng)整治后的3年（2012年～2014年）抗菌藥物使用、細(xì)菌情況及二者相關(guān)性變化趨勢(shì)進(jìn)行比較分析。應(yīng)用SPSS19.0對(duì)細(xì)菌耐藥和DDDs進(jìn)行pearson相關(guān)性分析。相應(yīng)的皮爾遜（pearson）相關(guān)系數(shù)用R表示，R為正值代表正相關(guān)，負(fù)值代表負(fù)相關(guān)；其絕對(duì)值＞0.8為強(qiáng)相關(guān)，＜0.3為弱相關(guān)。“細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物用藥頻度相關(guān)”這一假設(shè)經(jīng)χ2檢驗(yàn)不成立的概率用P表示。當(dāng)P值＜0.05時(shí)，可認(rèn)為二者在α=0.05的置信水平下相關(guān)；當(dāng)P值＜0.01時(shí)，可認(rèn)為二者在α=0.01的置信水平下相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 2009年～2014年抗菌藥物DDDs前十排名：專項(xiàng)整治的前后3年，二代頭孢頭孢呋辛的DDDs一直最高，并遠(yuǎn)高于其他藥物，但自身數(shù)值變化不大；一代頭孢頭孢唑林和頭孢替唑排名提前至第二、第三位，DDDs較整治前明顯升高；克林霉素排名及DDDs與整治前相比明顯升高；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和左氧氟沙星排名均下降至第四、第六位，DDDs與2011年前相比明顯降低；氨曲南排名及DDDs與整治前相比明顯下降。具體見表1。

表1 2009年～2014年抗菌藥物DDDs前十排名

2.2 細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)：6年來自五家醫(yī)院病房檢測(cè)標(biāo)本68634份，分離出細(xì)菌26250株，陽性分離率為38.23%。標(biāo)本主要來痰、咽拭子、腦脊液、血液、傷口分泌物、尿液等。在分離出的26250株病原菌中，革蘭陽性菌7943株占30.26%，革蘭陰性菌18307株占69.74%。G-菌中排在前三名的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，專項(xiàng)整治前后沒有變化。

2.3 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)代表性抗菌藥物的耐藥率及與其DDDs相關(guān)性：肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林和頭孢呋辛耐藥率逐年升高，對(duì)其他藥物耐藥率變化不明顯；肺炎克雷伯菌耐藥率與各抗菌藥物DDDs未見明顯相關(guān)性，具體見表2；大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松耐藥率在2012年以后有所下降，但仍高于60%，耐藥率與DDDs未見明顯相關(guān)性；對(duì)頭孢吡肟耐藥率2012年以后明顯下降，與頭孢吡肟DDDs具有明顯相關(guān)性（P＜0.05）；對(duì)左氧氟沙星耐藥率沒有明顯變化，平均高于70%。，與左氧氟沙星DDDs未見明顯相關(guān)性，具體見表3；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率在2012年后較前明顯下降，但與其DDDs未見明顯相關(guān)性；對(duì)左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥率較低，但與DDDs未見明顯相關(guān)性；對(duì)亞胺培南耐藥率逐年上升，耐藥率與其DDDs呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），具體見表4。

表2 肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥率（%）

表3 大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物耐藥率 （%）

表4 銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥率 (%)

3 討 論

整治前（2009年～2011年）抗菌藥物的使用情況在另一篇文章[4]中已有敘述和討論，不再贅述。整治后一代頭孢頭孢替唑和頭孢唑啉使用頻度明顯增加，排名也上升至二、三位；克林霉素使用頻度也有所增加，排名也提前；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、氨曲南頻度使用均下降，其中尤以氨曲南下降明顯。藥物使用頻度越大，意味著對(duì)這個(gè)藥物的選擇傾向性越大。因此，研究結(jié)果表明整治后臨床使用中更加傾向選擇一、二代頭孢，而不是整治前的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類。分析原因如下：①專項(xiàng)整治活動(dòng)開始嚴(yán)格實(shí)行了抗菌藥物的分級(jí)管理，頭孢唑林和頭孢呋辛均為非限制級(jí)抗菌藥物，氨曲南我省2012年將其列為特殊級(jí)。②圍手術(shù)期抗菌藥物使用更加規(guī)范，對(duì)于抗菌藥物能夠根據(jù)切口類別、患者病情、疾病種類進(jìn)行選擇，而不是不論何種手術(shù)都應(yīng)用抗菌藥物且選擇三代及以上使用。③病原學(xué)送檢率提高，盲目使用抗菌藥物現(xiàn)象降低。④各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按照國(guó)家抗菌藥物專項(xiàng)整治相關(guān)文件制訂了各項(xiàng)指標(biāo)，并制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，這在很大程度上規(guī)范了抗菌藥物的使用。⑤各醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉行各種會(huì)議對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力明顯提高。⑥臨床藥師對(duì)于抗菌藥物的合理使用起到非常大的促進(jìn)作用。

通過對(duì)吉林市5家三甲醫(yī)院2009-2014年共6年致病菌分析發(fā)現(xiàn)，致病菌以G-桿菌居多，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌6年間一直位于前列，沒有變化，與很多文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。在所用抗菌藥物中氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類對(duì)G-桿菌保持較高的敏感性，與整治前變化不大[4]。一代、二代頭孢對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥率均超過30%，并呈逐年升趨勢(shì)，這可能與該菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶比例升高有關(guān)，對(duì)三代頭孢頭孢曲松耐藥率平均保持在30%，這提示臨床對(duì)于肺炎克雷伯菌經(jīng)驗(yàn)選擇用藥時(shí)，應(yīng)慎重選擇一代、二代頭孢和頭孢曲松。一代、二代頭孢和頭孢曲松對(duì)大腸埃希菌耐藥率最高時(shí)將近80%，呈逐年下降，但至2016年仍超過60%，說明細(xì)菌耐藥率下降很慢，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物規(guī)范運(yùn)用，另外大腸埃希菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶比例升高，提示臨床對(duì)于大腸埃希菌應(yīng)盡量避免選用這幾種藥物。四代頭孢頭孢吡肟對(duì)大腸埃希菌的耐藥率逐年下降，至2016年已達(dá)30%，提示臨床對(duì)于大腸埃希菌可以選擇該藥進(jìn)行治療，同時(shí)注意保護(hù)該藥物的使用。喹諾酮類藥物對(duì)大腸埃希菌耐藥率逐年下降，但仍高于70%，這與喹諾酮類藥物多年的濫用有關(guān)，需繼續(xù)嚴(yán)格管理其臨床應(yīng)用。對(duì)于大腸埃希菌應(yīng)避免選用該類藥物。左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低，在20%左右，提示臨床對(duì)于該致病菌可以選用喹諾酮類藥物進(jìn)行治療，頭孢吡肟對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率逐年下降，至2016年已達(dá)30%，提示臨床對(duì)于大腸埃希菌可以選擇該藥進(jìn)行治療，同時(shí)注意保護(hù)該藥物的使用。銅綠假單胞菌對(duì)一、二代頭孢天然耐藥，一代、二代頭孢和頭孢曲松避免選用。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的檢出有上升趨勢(shì)，與陳敏[5]的研究結(jié)果相同，耐藥率與亞胺培南的用量正相關(guān)，應(yīng)保護(hù)碳青霉烯類藥物并規(guī)范使用。

通過抗菌藥物DDDs與細(xì)菌耐藥pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌耐藥率與頭孢吡肟使用頻度具有強(qiáng)相關(guān)性，銅綠假單胞菌與亞胺培南使用頻度具有強(qiáng)相關(guān)性，其他未發(fā)現(xiàn)具有相關(guān)性。這也說明二者之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，不是單純的一對(duì)一關(guān)系。是否存在各類藥物之間及各種藥物之間對(duì)同一細(xì)菌耐藥的相互影響，還需完善這部分研究，以為該地區(qū)抗菌藥物的合理使用提供參考，進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。