兇險性羊水過多預防方法的臨床研究

萬凌玲，龔琴芳，朱春蘭，鄭九生，陳曉艷

（1.江西省婦幼保健院產科，江西　南昌　330006；2.江西省長征醫院，江西　南昌　330100；3.贛州市南康區中醫院，江西　贛州　341400）

羊水過多是一種常見的妊娠期并發癥，可顯著影響母兒預后，其發病率約為1%～3%[1-2]。近些年來，妊娠期孕婦出現羊水過多的發病率呈現上升的趨勢，其圍生期的發病率和死亡率都較高[3]。羊水過多孕婦分娩過程中，突然發生羊水栓塞、胎盤早剝、臍帶脫垂等分娩并發癥，病情進展兇猛，嚴重威脅母嬰生命安全，稱為兇險性羊水過多。因此，對妊娠合并羊水過多孕產婦有效處理，是降低圍生期母嬰發病率和病死率、改善母嬰預后的關鍵。為降低分娩過程中嚴重并發癥的發生，改善母嬰結局，本院產科從2015年開始對妊娠合并羊水過多的孕婦采取了相應的預防措施，旨在探討如何降低兇險性羊水過多發生。現將具體的研究過程匯報如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本研究選取2015～2016年期間在本院分娩羊水過多的產婦993例，設為研究組；選取2012～2014年期間本院分娩羊水過多的產婦810例，作為對照組。兩組孕產婦在年齡、孕產次、孕周、病情（無剖宮產史、無前置胎盤、妊娠期高血壓等合并癥）等基本資料方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2羊水過多診斷妊娠期的任何時間內，羊水量超過2 000 ml者為羊水過多[4]。B超羊水指數＞25 cm或最大羊水池垂直深度＞8 cm即可診斷羊水過多[5]。

1.3方法對照組采用傳統方式處理。研究組采取相應的預防措施，方法如下。

（1）正確把握引產指征，引產時，先行人工破膜，釋放宮內羊水，減輕宮內壓力，再考慮縮宮素點滴。在縮宮素引產之前或臨產后的產程早期，緩慢減少宮內羊水量，避免宮內壓力急劇下降。人工破膜時為防止羊水短時間大量流出，宮內壓力驟降，破膜口盡量小，同時用大塊鹽水墊堵塞宮頸及陰道以減緩羊水流出的速度。不要急于行縮宮素點滴，為確定大部分羊水流出，可在行縮宮素點滴前，行B超檢查以了解宮腔內羊水量。

（2）如果臨產，嚴密觀察產程，產程早期應及早行人工破膜終止妊娠，緩慢放出羊水以減低宮內壓力，慢性羊水過多孕婦，由于宮內壓力已增高，臨產后宮縮時導致宮內壓力會進一步升高，可能導致突然破膜，誘發羊水栓塞。不管是自然破膜或人工破膜，應嚴密觀察產婦的不適癥狀、生命體征（血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度）及胎心音的改變，發生羊水栓塞及時診斷和治療。

1.4觀察指標對比分析研究組與對照組的母兒結局（產后出血率、新生兒窒息率與兇險性羊水過多的發生率）。

1.5統計學方法本給研究主要采取SPSS 14.0統計學軟件進行分析處理，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

研究組產后出血率、新生兒窒息率、兇險性羊水過多的發生率較對照組低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組產婦母兒結局比較[n（%）]Table1 Comparisonofmaternaloutcomesbetweenthetwogroups[n(%)]

3　討論

3.1羊水過多的危害羊水過多對孕產婦的主要威脅是大量羊水突然流出后繼發的胎盤早剝和子宮過度擴張造成的子宮收縮乏力、產后出血等。對該病需正確處理，盡量改善孕產婦預后[2]。如處理不當，分娩過程中可能發生羊水栓塞、胎盤早剝、產后出血、臍帶脫垂等嚴重并發癥。

3.2兇險性羊水過多發生的機理

（1）羊水栓塞：正常妊娠孕婦，妊娠晚期羊水量相對減少，宮內壓力不高。而慢性羊水量過多孕婦，其子宮腔內壓增高，臨產后，隨著子宮收縮增強，宮內壓進一步升高，導致突然破膜，大量羊水沿宮頸管涌出，宮頸管損傷，血管開放，羊水大量進入母體血循環，發生急性羊水栓塞，迅速出現低氧血癥、嚴重休克、呼吸循環功能衰竭、DIC等。有研究認為，在對引產與羊水栓塞的相關性研究得出：羊水過多、宮頸損傷、子宮破裂是羊水栓塞的高危因素。故把羊水過多列為引產的相對禁忌證。

（2）胎盤早剝：隨著宮內壓力驟降，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發生錯位剝離，出現急性胎盤早剝[6]。

（3）臍帶脫垂：臍帶隨羊水沖出宮頸口脫出，臍帶受壓，胎兒急性缺氧。

3.3兇險性羊水過多發生的診斷

（1）伴發羊水栓塞：①羊水過多；②胎膜破裂：陰道流液、流血水；③臨床表現：突然發現胸悶、氣急、呼吸困難或發紺、抽搐、昏迷，心跳呼吸驟停，或休克、DIC。

（2）并發胎盤早剝：①羊水過多；②胎膜破裂：陰道流液、流血水；③臨床表現：伴有腹痛的陰道流血；陰道出血或血性羊水；持續性腹痛（隱性內出血）；胎兒窘迫；子宮收縮頻繁；子宮高張性收縮；死胎；④異常的胎兒監護；⑤B超：可能發現胎盤增厚或胎盤后液性暗區（50%）；⑥實驗室檢查：主要了解貧血程度和凝血功能；⑦分類，根據病情嚴重程度，分為3度：Ⅰ度：胎盤剝離面積＜1/3，癥狀輕微，產后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。Ⅱ度：胎盤剝離面積1/3左右，癥狀較典型，但宮縮有間歇，胎位清楚，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面積超過1/2。癥狀嚴重，休克表現，宮縮無間歇，胎位不清，胎心消失。Ⅲa：無凝血功能障礙。Ⅲb：有凝血功能障礙。⑧胎盤早剝合并DIC的診斷。

早期簡便診斷：血小板計數和試管法凝血時間；試管法凝血時間≤6 min，纖維蛋白原＞1.5 g/L；試管法凝血時間＞6 min，纖維蛋白原1.0～1.5 g/L；試管法凝血時間＞30 min，纖維蛋白原＜1.0 g/L。

（3）并發臍帶脫垂：①羊水過多；②胎膜破裂：陰道流液；③陰道檢查觸及臍帶或臍帶脫出陰道；④胎兒窘迫。

3.4兇險性羊水過多的預防羊水過多對孕產婦的主要威脅是大量羊水突然流出后繼發的胎盤早剝和子宮過度擴張造成的子宮收縮乏力、產后出血等。對該病需正確處理，盡量改善孕產婦預后。羊水過多的孕婦，如未臨產者，人為引產干預時，因為誘發宮縮，出現宮內壓力增高，突然破膜宮內壓力驟降，容易出現一系列的危急狀態；如已自然臨產者，宮內壓力增高，突然破膜導致宮內壓力驟降，出現一系列的危急狀態。我們依據兇險性羊水過多的發生機理采取相應的預防措施，以減少和降低其發生。正確把握引產指征，在縮宮素引產之前或臨產后的產程早期，緩慢減少宮內羊水量，避免宮內壓力急劇下降。嚴密觀察產程，如產婦伴有宮頸管損傷，血管開放，大量羊水短時間進入母體血循環，易導致急進性羊水栓塞，出現急性呼吸循環衰竭。

3.5兇險性羊水過多預防方法效果分析研究組采用相應的預防措施，產后出血39例（3.9%），新生兒窒息26例（2.6%），兇險性羊水過多的發生率1.2%，其中羊水栓塞1例（0.1%），臍帶脫垂1例（0.1%）胎盤早剝10例（1%）；對照組產后出血58例（7.2%），新生兒窒息40例（4.9%），兇險性羊水過多的發生率2.6%，其中羊水栓塞2例（0.2%），臍帶脫垂2（0.2%），胎盤早剝17例（2.1%）。兩組的母兒結局比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，依據兇險性羊水過多的發生機理采取相應的預防措施，能有效的降低羊水過多的孕婦在分娩過程中嚴重并發癥的發生，改善母嬰預后，提高產科醫療護理質量。