立體定向放射治療聯合介入治療中晚期肝癌的臨床研究

吳志瑛，章桂嬌，夏婷

（1.南昌三三四醫院腫瘤科，江西　南昌　330000；2.中國人民解放軍九四醫院腫瘤科，江西　南昌　330000）

原發性肝癌是臨床最為常見的惡性腫瘤類型之一，患者發病過程較為隱匿，易被患者忽視，多數患者確診時已經處于中晚期，錯失最佳手術時期。當前放射治療和介入治療已經成為臨床治療中晚期肝癌最為有效的方法，臨床運用較為廣泛[1]。當前臨床使用立體定向放射治療和肝動脈栓塞化療治療肝癌的研究較多，但對于兩者聯合治療中晚期肝癌的研究較少。在此背景下，本研究團隊對2014年1月～2017年1月30例中晚期肝癌患者實施了立體定向放射治療聯合介入治療，以了解治療方案對患者局部控制率、生存期、生活質量及毒副反應的影響，現將研究結果進行總結。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇本院及合作單位2014年1月～2017年1月診治的60例中晚期肝癌患者，按隨機數表分組：單純組（n=30）、聯合組（n=30）。單純組患者男25例，女5例；患者年齡28～84歲，平均（60.2±9.5）歲；腫瘤直徑 0.5～4.3 cm，平均（2.3±1.5）cm；病程3個月～4年，平均（2.1±1.2）年；Child-Pugh分級：A級22例，B級8例；聯合組患者男26例，女4例；患者年齡30～80歲，平均（60.3±9.6）歲；腫瘤直徑0.5～4.3 cm，平均（2.4±1.5）cm；病程3個月～4年，平均（2.2±1.2）年；Child-Pugh分級：A級25例，B級5例。單純組與聯合組患者臨床資料獨立樣本檢測結果符合對比研究標準。醫院倫理委員會批準研究內容。

納入標準：實施臨床檢查、肝臟影像學檢查、實驗室檢查（AFP）、活體病理檢查等確診為中晚期肝癌患者；年齡≥18歲患者；預計生存期＞3個月患者；卡氏評分（KPS）≥60分患者；Child-Pugh分級A-B級患者；自愿簽署知情同意書患者[2]。排除標準：已經實施手術治療患者；其他惡性腫瘤疾病患者；嚴重臟器合并癥及并發癥患者；妊娠、哺乳患者；治療過程配合度不高患者。

1.2方法單純組實施單純立體定向放射治療，用深圳奧沃公司生產的OUR-QGD型立體定向伽瑪射線治療系統實施治療，指導患者仰臥在負壓袋上，上舉雙臂，將負壓袋抽真空，在軀體上固定，對肝臟病灶范圍使用定位架覆蓋，使用旋CT增強掃描輔助標記患者病灶區域，行體表及體模標記。在治療計劃系統中輸入圖像資料及數據，行三維立體重建，對臨床靶區、計劃靶區、腫瘤靶區及靶區靶點進行標記。根據患者實際狀況調整及優化劑量分布。計劃靶區用50%～70%劑量包繞，劑量3.0～5.0 Gy/次，治療次數：8～13次，總放射劑量30～50Gy，1次/d，連續治療5d后休息2d。

聯合組實施立體定向放射治療聯合介入治療，先實施肝動脈栓塞化療，行Seldinger技術經皮股動脈插管，直至患者肝左右肝動脈或固有動脈，路上照影檢查置管狀況，將導管選擇性插至腫瘤供血動脈近腫瘤部位，并注入800～1 000 mg/次氟尿嘧啶（蕪湖先聲中人藥業有限公司，國藥準字H20030345）+40～60 mg/m2順鉑（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20023461）灌注，使用40～60 mg/m2表柔比星（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H19990279）+10～20 ml超液化碘油（武漢中聯集團四藥藥業有限公司，國藥準字H42021585）混勻后實施肝動脈栓塞。連續治療1～2次后休息1個月，再實施立體定向放射治療。

1.3觀察指標①對比不同方案下患者治療3個月后腫瘤局部控制率狀況。按實體瘤療效標準評價，分為CR、PR、PD、SD四項[8]。CR+PR+PD表示局部控制。②對比不同方案下患者3個月后生活質量狀況。用SF-36評價，總分100分，評分高低與生活質量高低正相關。③對比不同方案下患者毒副反應（消化道反應、發熱、皮膚損傷、骨髓抑制、肝腎功能異常）狀況。④對比不同方案下患者1年生存率狀況。

1.4統計學方法用SPSS 20.0軟件處理，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同方案下患者治療3個月后腫瘤局部控制率狀況分析聯合組治療3個月后CR10例，PR16例，PD9例，SD5例；單純組分別為：7例，10例，10例，13例。聯合組治療3個月后腫瘤局部控制率87.5%較單純組67.5%明顯升高（χ2=4.588，P=0.032）。

2.2不同方案下患者3個月后生活質量狀況分析聯合組患者治療3個月后生活質量評分較單純組更高（P＜0.05），見表1。

2.3不同方案下患者毒副反應分析聯合組出現毒副反應25例，單純組23例。聯合組毒副反應發生率62.5%與單純組57.5%比較差異無統計學意義（χ2=0.208，P=0.648）。

2.4不同方案下患者1年生存率狀況聯合組1年生存35例，單純組22例。聯合組1年生存率87.5%較單純組55.0%明顯升高（χ2=10.313，P=0.001）。

表1　不同方案下患者3個月后生活質量狀況分析（x±s，分）Table 1　The quality of life of patients in different programs after 3 months(x±s,points)

3　討論

放療和介入治療在肝癌中研究較多。但傳統放射治療時對患者機體耐受性要求較高，為減輕周邊組織損傷引起的不良反應，常需限制腫瘤劑量，影響放療效果。立體定向放射治療是在傳統放療基礎上形成的新型放療方式，有效改善傳統放療的安全性問題，可促進局部病灶獲得準確高劑量照射，并有效降低周邊組織損傷，減輕不良反應[3-4]。楊有文[5]等人的研究中立體定向放射治療總有效率為68.00%。單純肝動脈栓塞化療是臨床常用肝癌介入治療方案，臨床實踐結果顯示，實施單純肝動脈栓塞化療難以促進腫瘤完全壞死，患者近期效果良好，但遠期效果不佳。張學成等[6]人的研究中介入化療后患者兩年局部控制率僅為32.8%。

本研究中聯合組3個月后腫瘤局部控制率、生活質量評分、1年生存率均高于單純組，說明兩者聯合可產生互補效果：①介入治療中應用化療藥物可對放療產生增敏作用；②介入治療后可縮小腫瘤，減少放療范圍，減少正常肝組織損傷；③放療可殺死介入治療后殘存癌細胞，尤其是對腫瘤邊緣區由門靜脈血供、氧合較好的癌細胞，放射治療的效果更強，可改善患者遠期效果，提升患者生活質量[7-10]。但介入治療和立體定向放射治療均會增加肝臟毒性，本研究中兩組毒副作用對比無差異，說明兩者聯合應用安全性高。

綜上所述，中晚期肝癌患者實施立體定向放射治療聯合介入治療可達到良好的遠近期療效，且可改善患者生活質量，運用社會效益高，但應用過程中仍需預防不良反應發生。