急性心肌梗死合并腎功能不全患者血清膽紅素水平和預后的相關性

郭 祥 王愛玲

(安徽醫科大學臨床學院，安徽 合肥 230022)

急性心肌梗死是嚴重影響人群健康和生活質量的疾病，近年來其發病率和死亡率逐年增加〔1〕。急性心肌梗死患者大部分同時合并有慢性腎功能不全〔2〕。膽紅素是血紅蛋白的代謝產物，目前發現膽紅素是內源性抗氧化系統的成員之一〔3〕，占體內總抗氧化能力的30%左右〔4〕。臨床研究結果提示膽紅素水平升高是急性心肌梗死保護因素，患者預后更好〔5〕。但也有學者報道高膽紅素水平增加了遠期不良事件發生的風險〔6〕。本文探討血清膽紅素水平對合并腎功能不全急性心肌梗死患者遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2012年12月在安徽醫科大學第一附屬醫院住院治療的398例接受冠狀動脈造影檢查的腎小球濾過率小于90 ml·min-1·1.73 m-2的急性心肌梗死患者。急性心肌梗死參照國際標準定義〔7〕。患者腎小球濾過率根據腎臟病膳食改良(MDRD)公式計算。患者根據入院時血清總膽紅素水平分為低膽紅素組(<13 μmol/L)和高膽紅素組(≥13 μmol/L)。排除惡性腫瘤、腦卒中、陳舊性心肌梗死、既往接受過冠脈介入治療、嚴重肝功能不全、貧血、溶血性疾病、總膽紅素水平大于34 μmol/L、慢性心功能不全、自身免疫性疾病、感染性疾病、接受激素和免疫抑制劑治療、維持性血液透析、臨床資料缺失者。生化指標均由安徽醫科大學第一附屬醫院檢驗科檢測。進行12～48個月隨訪，患者均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、生化指標、冠脈病變程度、治療策略差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2隨訪終點 嚴重心血管不良事件作為隨訪終點。首要終點為死亡，包括心源性死亡和其他原因不明的死亡。次要終點包括血運重建、腦卒中和心力衰竭。血運重建為接受冠脈內支架植入術或血管成形術、冠脈旁路移植手術。腦卒中為出血性或缺血性腦卒中。心力衰竭為血清腦鈉肽(BNP)水平大于正常值上限。隨訪方式主要為門診隨訪和電話隨訪。隨訪過程中無患者失訪。

1.3統計分析 使用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。風險比(HR)和95%置信區間(CI)采用Cox風險比例模型計算。遠期不良事件發生風險采用Kaplan-Meier(KM)生存分析。

表1 兩組基線資料比較

PCI:經皮冠狀動脈介入，ACEI/ARB:血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑

2 結 果

低膽紅素組3例死亡，高膽紅素組4例死亡(HR=1.348，95%CI0.302～6.021；P=0.696)；低膽紅素組38例和高膽紅素組39例接受血運重建治療(HR=1.031，95%CI0.659～1.611；P=0.895)；低膽紅素組11例和高膽紅素組6例發生腦卒中(HR=0.531，95%CI0.196～1.435；P=0.212)；低膽紅素組18例和高膽紅素組25例發生心力衰竭(HR=1.406，95%CI0.767～2.578；P=0.270)。KM生存分析顯示兩組遠期死亡率(P=0.695)、血運重建發生率(P=0.894)、腦卒中發生率(P=0.204)和心力衰竭發生率(P=0.267)差異均無統計學意義，見圖1。

圖1 兩組不良事件KM生存分析

3 討 論

炎癥反應是冠狀動脈粥樣硬化性疾病進程中的重要病理過程。氧化應激可以激活炎癥細胞，造成血管內皮細胞損傷，同時可以促進氧化低密度脂蛋白的形成，加重內皮細胞的損傷。有研究提示慢性腎功能不全患者體內存在高氧化應激狀態，發生動脈粥樣硬化和血栓事件的風險顯著升高，增加發生缺血性事件的風險〔8〕。

膽紅素是膽色素的一種，是膽汁中的主要色素，是體內鐵卟啉化合物的主要代謝產物，有毒性，可對大腦和神經系統引起不可逆的損害，但近年來發現其具有抗氧化功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素分子結構中的共軛雙鍵極易與氧自由基結合，具有很強的抗氧化作用。膽紅素代謝過程中能夠產生兩個氫原子，同樣可發揮抗氧化作用。Schwertner等〔7〕首先發現膽紅素的潛在抗氧化活性及總血清膽紅素濃度與冠狀動脈粥樣硬化呈顯著負相關，并提出低血清膽紅素是心血管疾病的一個危險因素。動物實驗及人體研究都證明，血液中結合膽紅素和非結合膽紅素均是有效的抗氧劑，可以清除氧自由基，阻止低密度脂蛋白的氧化修飾〔9，10〕。

既往研究發現急性心肌梗死患者血清中膽紅素水平顯著升高，而非急性心肌梗死患者體內則沒有觀察到這一效應〔11〕。此外，膽紅素生成的關鍵限速酶血紅素氧化酶的濃度也出現升高，并與膽紅素濃度呈現出顯著相關性〔6〕。Gullu等〔12〕研究發現血清膽紅素水平升高能夠改善冠心病患者冠脈血流，促進冠心病患者的預后。Huang等〔13〕發現X綜合征患者血清低膽紅素水平往往預示不良臨床結局。

本研究發現血清中高膽紅素水平并不能明顯改善合并有慢性腎功能不全的急性心肌梗死患者的遠期預后，而既往研究同樣發現心臟外科手術后患者血清膽紅素水平升高與死亡率的升高存在顯著相關性〔14〕。更有學者認為在急性心肌梗死患者中，血清膽紅素水平的升高會導致死亡率的升高〔15〕。本研究發現對于合并有慢性腎功能不全的急性心肌梗死患者，血清總膽紅素水平升高組中死亡率、心衰發生率和血運重建發生率有升高的趨勢，但差異無統計學意義。這可能與慢性腎功能不全患者體內存在高氧化應激水平有關。膽紅素的保護作用尚不足以改善其預后，且膽紅素的代謝過程涉及很多中間產物，同時可以激活免疫反應過程，這些產物和免疫反應的病理作用尚未完全明確。心肌梗死是一個急性的應激過程，涉及大量的炎癥細胞和炎癥因子，其與膽紅素的相關作用和關系尚需要的更多的基礎研究加以明確。

4 參考文獻

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在參加薩提亞心理治療模式培訓的規培醫師中，對8次課程覺得非常好占50%以上，沒有人認為不好和差，具體情況詳見（表2）。

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