同型半胱氨酸與冠狀動脈慢血流的相關性

梁海峰 楊 明 劉 瑜 韓 凌 李曉紅 辛筱茗 姚 民

(首都醫科大學附屬復興醫院心內科，北京 100038)

冠狀動脈慢血流(CSF)現象是排除冠狀動脈造影(CAG)術中冠狀動脈痙攣、氣體栓塞及行冠狀動脈介入治療或冠狀動脈溶栓治療等情況外，在CAG中未見冠狀動脈明顯狹窄，而遠端血流灌注延遲的現象〔1〕。CSF可以誘發胸痛癥狀、致死性室性心律失常甚至心肌梗死〔2,3〕，給患者家庭和社會帶來負擔〔4,5〕。目前，CSF的發病機制和治療途徑尚不明確。研究顯示，炎癥反應及冠狀動脈內皮功能損傷，血管收縮導致阻力增加，微血管功能失調等引起的微循環障礙與其發病有關〔6,7〕。本研究擬分析CSF患者同型半胱氨酸(Hcy)及高敏C反應蛋白(hs-CRP)的水平及其相關性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2013年1月至2015年12月首都醫科大學附屬復興醫院及中國醫學科學院阜外醫院心內科收治的因胸痛就診并行CAG檢查示靶冠狀動脈無明顯狹窄(<40%)的慢血流患者60例為CSF組。另將同期行CAG檢查未見明顯狹窄(<40%)且血流正常的患者60例作為對照組。患者均知情同意。排除標準：①冠狀動脈夾層者；②冠狀動脈狹窄>40%者；③既往行冠狀動脈介入治療者；④心功能不全，射血分數(EF)<40%者；⑤先天性心臟病、瓣膜病、皮膚黏膜淋巴結綜合征、大動脈炎及結締組織病者。兩組血尿酸、血脂等生化指標，糖尿病、高血壓等相關疾病及主要臨床用藥差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

TC：總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，TG：三酰甘油，HDL：高密度脂蛋白，WBC：白細胞計數，ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB：血管緊張素受體拮抗劑

1.2檢測方法 冠狀動脈血流測定：經橈動脈或股動脈采用5F造影導管行選擇性CAG，保持造影導管與冠脈口有較好的同軸性，避免超選，冠狀動脈血流判定前禁止給予硝酸甘油等擴血管藥物。應用美國GE 2100-IQ造影機以25幀/s進行影像采集。采用校正的心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(CTFC)方法〔8〕，計算造影劑從首幀(造影劑剛好完全進入冠狀動脈的第一幀)到末幀(造影劑開始進入血管末端分支的那一幀)所需要的顯影幀數，30幀/s進行校正。前降支和回旋支在右前斜30°加足位30°記錄造影幀數，右冠狀動脈采用左前斜30°加頭位 30° 記錄造影幀數；前降支TIMI幀數需除以 1.7 進行校正。CSF診斷標準：前降支的正常血流速度為(36.2±2.6)幀，回旋支為(22.2±4.1)幀，右冠狀動脈為(20.4±3.0)幀。當血流速度大于正常速度的2s即可診斷CSF。靶冠狀動脈為未見明顯狹窄(<40%)且血流速度達到CSF診斷標準的冠狀動脈。如果患者有多根冠狀動脈達到CSF標準，則只選取其中一根冠狀動脈為靶冠狀動脈。

1.3檢測指標 應用美國雅培公司生產的AXSYM儀和試劑盒，通過熒光偏振光法測定血漿 Hcy。采用酶法、膠乳凝集反應法，應用日立7600型全自動生化分析儀測定hs-CRP。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行t、χ2檢驗及Pearson相關分析。

2 結 果

2.1兩組血清hs-CRP及Hcy水平比較 與對照組相比，CSF組血清hs-CRP及Hcy水平明顯增高(P<0.01)，見表2。

表2 兩組hs-CRP、Hcy水平比較

2.2CSF組CTFC值、血清Hcy水平與血清hs-CRP水平的相關性 矯正的CTFC與血清Hcy水平呈直線相關(r=0.328,P=0.010)，與hs-CRP無相關性(r=0.019,P=0.883)，Hcy與hs-CRP無相關性(r=0.225，P=0.084)。

3 討 論

在以心絞痛癥狀就診的患者中，約有5.5%存在CSF〔9〕。目前，CSF的發病機制還不明確，認為與微循環阻力增加，內皮細胞功能障礙,炎癥反應等因素密切相關〔10～12〕。有學者認為CSF是動脈粥樣硬化的早期階段〔13〕。然而，慢血流并不是冠狀動脈粥樣硬化早期的普遍性特征，更可能是某些炎癥因子過度表達的結果，是包含微血管系統和心外膜血管彌漫動脈粥樣硬化的一種類型。

Hcy是蛋氨酸代謝循環的重要中間產物〔14〕。研究顯示，Hcy可以導致血管內皮功能損傷，釋放自由基導致氧化應激反應〔15〕。空腹狀態下，人體內Hcy的正常濃度為5～15 μmol/L，在一系列代謝或遺傳因素影響下，體內Hcy濃度持續高于正常范圍時為高Hcy血癥。1976年Wilcken等〔16〕首次提出Hcy水平升高是心血管疾病的危險因素，并與血栓栓塞緊密相關。研究表明，高Hcy血癥可以損害動脈內皮功能，增加微循環阻力，激活炎癥反應，被認為是心血管疾病和動脈粥樣硬化過程中的重要危險因素〔17〕。

本研究結果提示，Hcy及hs-CRP對CSF的發生有一定影響。相關研究顯示，炎癥因子在體內的高度表達對增加冠脈微循環阻力，損傷內皮細胞，誘發微血管性心絞痛的發生起重要作用〔18〕，被認為是CSF發病的主要機制〔1,19〕。Hcy是一種炎癥刺激物，除了直接損傷血管內皮，增加微血栓形成等作用外，還可以促進炎癥因子的釋放。本研究結果顯示，CSF患者血清Hcy水平與患者靶血管CTFC值呈直線相關，這與Hcy損傷冠脈內皮功能，增加冠脈微循環阻力，激發炎癥反應，進而影響心肌灌注有關〔15〕。本研究并沒有得出hs-CRP與CTFC及hs-CRP與Hcy呈直線相關，其原因可能是CSF的發生是多種因素共同作用的結果，發生機制十分復雜，且hs-CRP是非特異性炎癥因子，因此，CSF的發生機制還有待從多個角度進行深層次的探索。

4 參考文獻

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