股骨近端防旋髓內釘內固定與髖關節置換治療高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的療效及圍術期處理

劉承鴻 陳震東 黃世橋 劉 煜 高 輝

(贛南醫學院第一附屬醫院骨科，江西 贛州 341000)

股骨粗隆間骨折是高齡患者最常見的骨折之一。由于保守治療需要患者長期臥床制動，常會發生墜積性肺炎、壓力性潰瘍、泌尿系感染、血栓形成、關節僵硬等一系列并發癥，嚴重者可導致死亡〔1〕，而手術治療能使患者術后早期進行功能鍛煉，有利于患者髖關節功能的恢復，并有效減少術后并發癥的發生。本研究探討防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)和人工髖關節置換(HA)治療粗隆間骨折的療效及圍術期處理。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2015年9月在贛南醫學院第一附屬醫院接受治療的50例高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，均經X線或骨密度檢查有不同程度的骨質疏松。根據手術方法不同分為PFNA組和HA組；PFNA組30例，男20例，女10例，年齡74～93〔平均(79.84±6.73)〕歲；HA組20例，男10例，女10例，年齡70～88〔平均(84.63±5.37)〕歲。納入標準：①患者骨折后未經特殊處理；②傷前患側髖膝關節無明顯活動受限；③合并內科疾病經規范治療后心、肺、肝、腎功能正常或接近正常，血壓控制在160/100 mmHg以下。排除標準:①合并代謝性或病理性骨折；②患有嚴重基礎疾病，全身情況較差者；③合并風濕、類風濕關節炎等嚴重影響關節活動功能的疾病；④病歷資料或影像資料不全者。合并高血壓、糖尿病等內科疾病38例，均給予內科治療后手術。手術時間為傷后2～10 d。手術均由同一組人員完成，HA組分為全髖或半髖關節置換，使用的假體均為北京春立160全涂層長柄假體，而PFNA組使用的均為江蘇艾迪爾股骨交鎖髓內釘。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 患者入院后行全面檢查，大部分合并有一種或以上內科疾病，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等，均予內科治療達到最佳時機后手術。麻醉科及相關科室會診后全面評估心、肺等重要臟器功能：靜息狀態下氧分壓≥60 mmHg，血氧飽和度≥90%，心功能B級以上，空腹血糖8.3 mmol/L以下，血紅蛋白男性>90 g/L，女性>100 g/L，肝腎功能及電解質正常或接近正常，排除其他手術禁忌證。術前常規備紅細胞3～4 U，術前30 min預防性靜滴抗生素。

1.2.2手術方法 ①PFNA組：患者于蛛網膜下阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥于骨科牽引床上，牽引復位。C臂X線機透視位置滿意后，于大轉子頂端作約4 cm切口，以大轉子頂點或稍偏外側為進針點，插入導針。C臂X線機透視導針完全位于髓腔內，沿導針擴髓后，旋入長度合適的PFNA髓釘，調整髓釘插入深度，連接側方導向器，經套筒插入股骨頸內導針，至股骨頭關節面下5～10 mm。測深、擴外側皮質，將長度合適的螺旋刀片于解鎖狀態順時針直接打入，鎖定螺旋刀片，注意螺旋刀片以位于股骨頸中下部分為宜，再擰入遠端鎖定螺釘。②HA組：根據術前影像學檢查及術中髖臼情況選擇半髖或全髖置換。患者在全麻或連續硬膜外麻醉下，取健側臥位于手術臺上，取髖前外側入路，依次切開皮下組織筋膜暴露出股骨粗隆及股骨頸，修整骨折遠端，小粗隆骨折予復位、固定，保留股骨距長度，鋸斷股骨頸，取出股骨頭。如果行全髖關節置換，還需打磨髖臼，髖臼銼前傾15°，外翻40°打磨髖臼并選擇相應型號進行生物學固定，暴露股骨頸，使用髓腔銼擴髓，擴髓完成后脈壓沖洗髓腔，試模后按要求填入骨水泥后置入骨水泥型加長股骨柄，復位后測試松緊度及髖關節穩定度，修復大、小轉子附著的肌腱，常規放置引流管一根，關閉切口。

1.2.3術后處理 術后常規應用抗生素預防感染，阿司匹林和低分子肝素酌情使用以預防深靜脈血栓，應用鮭魚降鈣素或阿法骨化醇1～2個療程抗骨質疏松，每個療程持續12 w。術后24～48 h拔除引流管。術后均予丁字鞋保持患肢外展中立位。術后第1天囑患者行股四頭肌鍛煉，第3天開始行CPM機進行功能鍛煉。PFNA組拆線后進行X線片復查，根據骨折愈合及恢復情況決定患者下地活動時間，HA組拆線后鼓勵患者盡早坐起鍛煉，1 w后鼓勵患者逐漸下地活動。同時兩組住院期間均予以康復治療。

1.3評價指標 術后并發癥發生率、手術時間、術中出血量、住院時間、術后下地時間、術后髖關節Harris功能評分(優：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分)。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析及t檢驗。

2 結 果

兩組住院期間無死亡病例。PFNA組手術時間和術中出血量顯著少于HA組(P<0.05)，而術后下地時間明顯長于HA組(P<0.05)，兩組住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩組術后髖關節Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)，其中PFNA組優24例，良4例，可2例，差0例；HA組優17例，良2例，可1例，差0例。PFNA組術后并發癥發生率(30%，4例感染，深靜脈血栓、壓力性潰瘍、術后關節僵硬、失血性貧血、焦慮狀態各1例)與HA組(10%，感染1例，失血性貧血1例)差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間及術后下地時間比較

與HA組比較：1)P<0.05

3 討 論

高齡患者因機體器官功能和結構隨著年齡增加而逐漸減退，容易發生骨質疏松性股骨粗隆間骨折，高齡患者致死率和致殘率較高〔2〕。Davidson等〔3〕報道髖部骨折經非手術治療后1年死亡率高達26%，因此，在無絕對手術禁忌證的情況下，手術治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折是主要的治療手段。

本研究發現PFNA具有創傷小、手術時間短、術中出血少的優點，而HA由于下地時間早，術后恢復快，從而有效減少了并發癥的發生。所以手術方式的選擇關鍵在于粗隆間骨折的分型及適應證，采用PFNA治療的患者多為EvansⅠ～Ⅱ型，而Evans Ⅲ～Ⅳ型患者多采用HA。麻東風〔4〕研究認為對于Ⅲ型及以上粗隆間骨折盡量采用人工HA。而姜保國等〔5〕認為HA作為Ⅰ期治療適用于病理性骨折、骨質條件差而無法采用內固定治療或同側癥狀性退行性關節病者。

高齡患者合并內科疾病多，不能耐受手術，骨質疏松影響骨折愈合等都是治療高齡粗隆間骨折的難點，除了選擇手術方式，圍術期的處理也是治療過程中的重要一環。有學者〔6〕認為隱性失血是溶血造成的，也有學者〔7〕認為是手術過程中血液進入組織間隙與毛細血管床的異常開放有關，對于髖部骨折，術前應密切監測患者的血紅蛋白水平，以便及時發現術前貧血狀態并予以糾正〔8〕。由于高齡患者常合并心腦血管疾病，需要長期應用抗血小板藥物防止血栓形成，而圍術期失血量又是亟待解決的問題，因此患者術前是否應該停用抗凝藥物存在爭議，停用可能增加心腦血管疾病的風險，不停用可能增加失血量，延長手術時間，增加切口感染，引起硬膜外血腫和腹膜后血腫等并發癥的發生〔9〕。美國胸科醫師協會指出，對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術，建議不停用阿司匹林，但仍建議髖部骨折患者術前停用氯匹格雷5 d〔10〕。筆者認為應該根據患者具體情況并與內科醫生協作為患者制定個性化治療方案來決定是否停用抗凝藥物，從而降低并發癥的發生。

骨質疏松是影響粗隆間骨折患者預后的重要因素，是造成骨折不愈合、術后假體或內固定松動、對側髖部再骨折等并發癥的病理基礎，嚴重影響了髖關節功能的恢復，因此在合理選擇手術方式的同時，應重視抗骨質疏松藥物的使用，并鼓勵患者積極進行功能鍛煉，特別是針對髖關節周圍肌群的康復訓練〔8〕。影響髖部骨折患者術后死亡的因素很多，主要包括年齡、性別、受傷至手術時間、骨折部位及手術方式等，其中高齡和男性患者被認為是獨立危險因素，可能與男性患者創傷抵抗力差、應激反應差及不良生活習慣有關〔11〕。文獻〔12〕顯示，髖部骨折手術通常在傷后24～48 h內進行。從接診開始即進行系列檢查和會診，確保在48 h內完成手術，不僅降低了患者圍術期死亡率和并發癥發生率，而且縮短了住院時間，改善了髖關節功能〔13〕。

綜上，對于骨質疏松性股骨粗隆間骨折的手術方式尚無金標準，臨床更應注重患者的損傷程度、骨折分型、預期壽命及身體狀況，綜合考慮選擇最合適的治療方案。另外，重視圍術期的處理將有助于減少術后并發癥，提高手術療效，改善患者預后及遠期生活質量。

4 參考文獻

1徐麗輝.股骨近端防旋髓內釘、動力髖螺釘及人工關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效對比〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(24)：5596-7.

2張志宏，董恒綱，李澤芹.不同治療方法對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效觀察〔J〕.中國骨質疏松雜志,2012;18(11):1032-5.

3Davidson CW，Merrilees ML，Wilkinson TJ.Hip fracture mortality and morbidity-can we do better〔J〕.N Z Med J，2001；114(1136):329-32.

4麻東風.動力髖螺釘、關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價〔J〕.中國老年學雜志,2010;30(10)：1443-4.

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7Mcmanus K，Velchik M，Alavi A. Non-inversive assessment of post-operative bleeding in total knee arthroplasty〔J〕.J Nucl Med，1987;28(8)：565-8.

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10Whitlock RP，Sun JC，Fremes SE.Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease：antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines〔J〕.Chest，2012;141(2 Suppl)：e576S-600S.

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13張長青，張 偉.對老年髖部骨折救治綠色通道建設的思考與展望〔J〕.中華創傷骨科雜志,2015;17(2):95-6.