上海市三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知和態(tài)度

李賢華 楊貝貝 楊偉國(guó)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

臨終關(guān)懷是一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，是對(duì)無(wú)治療希望患者積極與整體性的治療與照護(hù)，以減輕患者身心痛苦，改善患者余壽的質(zhì)量〔1〕。目前獲取臨終關(guān)懷逐漸成為全民健康的核心部分〔1〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，每年有超過(guò)2 000萬(wàn)患者需要接受臨終關(guān)懷，其中有78%生活在發(fā)展中國(guó)家〔1〕。在我國(guó)，多數(shù)重癥患者的確診地點(diǎn)及臨終地點(diǎn)均在三級(jí)綜合性醫(yī)院，其醫(yī)護(hù)人員在患者疾病決策及臨終方案制定中扮演重要角色，對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知和態(tài)度嚴(yán)重影響患者對(duì)臨終關(guān)懷的選擇，從而影響我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。本文分析上海市三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知態(tài)度及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法選取上海某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院臨床一線醫(yī)護(hù)人員160名。納入標(biāo)準(zhǔn)：在職醫(yī)生或護(hù)士，在院工作時(shí)間大于1年，工作崗位為內(nèi)外科病區(qū)和急診；知情同意。

1.2方法 研究量表來(lái)源Manu等〔2〕對(duì)社區(qū)老人臨終關(guān)懷和姑息照護(hù)認(rèn)知態(tài)度的調(diào)查問(wèn)卷，共29個(gè)條目，涵蓋5部分：臨終關(guān)懷態(tài)度量表(條目1～15)；臨終常見(jiàn)癥狀認(rèn)知(條目16)；是否熟悉“臨終關(guān)懷”及“姑息照護(hù)”(條目17,18)；臨終者照護(hù)經(jīng)歷(條目19～24);人口學(xué)問(wèn)題(條目25～29)。其中臨終關(guān)懷態(tài)度量表分為4個(gè)維度：①對(duì)死亡及承受痛苦的態(tài)度(條目1,2,3,4,7)；②對(duì)使用嗎啡的態(tài)度(條目5,8,11)；③對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度(條目9,12,13,14,15)；④對(duì)醫(yī)生照護(hù)的態(tài)度(條目6,10)。采用Likert等級(jí)評(píng)分法，從“非常同意”到“強(qiáng)烈反對(duì)”共5級(jí)，計(jì)1～5分，其中條目3、6、7、9、13、14需反向計(jì)分。量表總分及各維度得分為對(duì)應(yīng)條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高，臨終關(guān)懷態(tài)度越積極。 量表采用Brislin跨文化翻譯原則對(duì)源量表進(jìn)行翻譯和跨文化調(diào)適〔3，4〕。經(jīng)5名相關(guān)專家評(píng)定，量表Cronbach α系數(shù)為0.783，具有良好的效度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1照顧臨終患者的經(jīng)歷和對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知 關(guān)于對(duì)臨終關(guān)懷經(jīng)歷的滿意度方面，缺失項(xiàng)較多，僅有2人填寫(xiě)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終時(shí)常見(jiàn)癥狀的總體認(rèn)知率為59.6%。其中，145人(90.6%)認(rèn)為會(huì)經(jīng)歷絕望；126人(78.8%)認(rèn)為會(huì)經(jīng)歷焦慮；121人(75.6%)認(rèn)為會(huì)經(jīng)歷疼痛；108人(67.5%)認(rèn)為會(huì)經(jīng)歷呼吸困難；100人(62.5%)認(rèn)為會(huì)經(jīng)歷疲憊；90人(56.3%)認(rèn)為會(huì)經(jīng)歷食欲不振；39人(24.4%)認(rèn)為會(huì)經(jīng)歷惡心嘔吐；34人(21.3%)認(rèn)為會(huì)經(jīng)歷便秘。

2.2醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度 醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度總分為(48.96±4.76)分，對(duì)嗎啡使用態(tài)度為(9.06±2.28)分，對(duì)死亡和承受痛苦為(15.72±2.19)分，對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度為(18.05±2.18)分，對(duì)醫(yī)生照護(hù)態(tài)度為(6.14±1.36)分。對(duì)嗎啡使用、死亡與承受痛苦、臨終關(guān)懷和醫(yī)生照護(hù)的態(tài)度，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)于嗎啡使用、死亡與承受痛苦、臨終關(guān)懷和醫(yī)生照護(hù)的態(tài)度〔n(%),n=160〕

2.3影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的單因素分析 男女醫(yī)護(hù)人員在對(duì)死亡及承受痛苦的態(tài)度、對(duì)嗎啡使用態(tài)度和對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡層對(duì)死亡及承受痛苦的態(tài)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡及承受痛苦、對(duì)嗎啡使用態(tài)度、對(duì)醫(yī)生照護(hù)的態(tài)度和對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同健康狀態(tài)對(duì)醫(yī)生照護(hù)的態(tài)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)姑息治療熟悉程度不同的醫(yī)護(hù)人員在對(duì)死亡及承受痛苦的態(tài)度和臨終關(guān)懷態(tài)度總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)臨終關(guān)懷熟悉程度不同的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)生照護(hù)的態(tài)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 一般因素對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的影響分)

1)數(shù)據(jù)缺失

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)男女醫(yī)護(hù)人員在臨終關(guān)懷總體態(tài)度、死亡態(tài)度及對(duì)嗎啡使用態(tài)度方面存在差異，與多數(shù)研究一致〔5,6〕。年齡30～39歲醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷最積極，與Park等〔7〕研究結(jié)果相似。然而，張晶等〔8〕認(rèn)為中青年護(hù)士對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度最為消極，該年齡層的護(hù)士是臨床的骨干力量，在工作中遇到更多的問(wèn)題，但缺乏臨終關(guān)懷相關(guān)的在職教育，工作中常有無(wú)力感，影響積極性。還有研究表明年齡與臨終關(guān)懷總體態(tài)度無(wú)關(guān)〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷總體態(tài)度與學(xué)歷有關(guān)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致〔7～9〕。醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷決定其所接受的臨終關(guān)懷教育水平，且臨終關(guān)懷教育水平對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度有積極作用〔7,10〕。國(guó)內(nèi)僅18.2%的醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)來(lái)源于正規(guī)教育〔7〕。提示應(yīng)當(dāng)為在職醫(yī)護(hù)人員提供更多正規(guī)系統(tǒng)的臨終關(guān)懷繼續(xù)教育。在死亡態(tài)度方面，陳鵬等〔11〕研究表明多數(shù)護(hù)士對(duì)死亡持正向的自然接受態(tài)度，且表現(xiàn)出較強(qiáng)的臨終關(guān)懷教育需求。在嗎啡使用態(tài)度方面，仍有許多醫(yī)護(hù)人員因缺乏相關(guān)知識(shí)對(duì)嗎啡使用存在錯(cuò)誤觀念。而高學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員，知識(shí)儲(chǔ)備、獲取知識(shí)的能力及途徑更多，對(duì)使用嗎啡的態(tài)度越積極。對(duì)醫(yī)生照護(hù)態(tài)度包括疼痛管理及醫(yī)生承受壓力兩方面。對(duì)臨終關(guān)懷更熟悉者掌握更多臨終關(guān)懷知識(shí)和技能如止痛劑的應(yīng)用及不良反應(yīng)，能靈活應(yīng)對(duì)臨終關(guān)懷各種突發(fā)狀況，有效減輕工作壓力。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)熟悉姑息治療者臨終關(guān)懷態(tài)度及死亡態(tài)度更為積極，與多數(shù)研究一致〔9,12〕。

本研究醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知曉率低于美國(guó)社區(qū)居民(86%)〔13〕及社區(qū)老人(93%)〔2〕，但高于我國(guó)武漢市民對(duì)臨終關(guān)懷知曉率(63.1%)〔14〕，這主要與我國(guó)文化背景有關(guān)。本研究熟悉姑息治療者高于美國(guó)社區(qū)老人(30%)〔2〕，但低于北愛(ài)爾蘭居民(83%)〔15〕。可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息治療認(rèn)知度不高。醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知及態(tài)度決定其對(duì)患者的疾病治療決策，影響病人終末期生活質(zhì)量。因此，有必要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育，開(kāi)展姑息治療課程，增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息治療的了解，促進(jìn)其對(duì)姑息治療態(tài)度轉(zhuǎn)變。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終常見(jiàn)癥狀總體認(rèn)知情況不佳，與醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)〔9,16〕。研究表明，醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識(shí)多數(shù)(83%)來(lái)源于學(xué)校的教育，缺乏系統(tǒng)的臨終關(guān)懷培訓(xùn)〔16〕。然而國(guó)內(nèi)本科醫(yī)學(xué)院校中有臨終關(guān)懷教育的僅占25%〔16〕。學(xué)校臨終關(guān)懷教育的不系統(tǒng)及繼續(xù)教育的缺失導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)掌握不足，對(duì)臨終常見(jiàn)癥狀認(rèn)知不佳〔16〕。但腫瘤專科醫(yī)院護(hù)士臨終關(guān)懷知識(shí)掌握程度優(yōu)于普通三甲醫(yī)院，主要是由于腫瘤醫(yī)院的特殊性，臨終者較多，護(hù)士大都接受過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，側(cè)面論證了系統(tǒng)培訓(xùn)的重要性〔17〕。

本研究中醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度較為消極。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員贊成患者在醫(yī)院死亡，這與臨終者意愿相反〔18〕。研究表明，大陸74%的患者選擇在家中死亡〔19〕。在中國(guó)臺(tái)灣66.5%的患者選擇在家中死亡，87.2%的家庭醫(yī)生支持患者在家中死亡〔18〕。國(guó)外研究表明，在未接受臨終關(guān)懷的患者中，80%希望在家中死亡；在至少接受過(guò)一次臨終關(guān)懷的患者中，79%希望在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)死亡〔20〕。由于我國(guó)居家醫(yī)療及護(hù)理并不完善，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為在醫(yī)院死亡能夠享有更多的醫(yī)療資源，改善患者的死亡質(zhì)量，對(duì)患者更有利。本研究結(jié)果提示應(yīng)重視居家臨終關(guān)懷與姑息治療的發(fā)展，使患者在家中也能享受到充足的醫(yī)療與護(hù)理資源。

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)嗎啡使用態(tài)度總體較為消極。醫(yī)護(hù)人員中，43.1%認(rèn)為使用嗎啡會(huì)成癮，43.1%認(rèn)為嗎啡只能在別無(wú)他法的時(shí)候使用，高于Manu等〔2〕的研究結(jié)果。WHO推薦將嗎啡作為緩解重度疼痛的首選藥物〔21〕。嗎啡止痛效果好，價(jià)格便宜，易于獲取〔22〕。患者在使用嗎啡一段時(shí)間后，需更大的劑量才能止痛，這并不意味成癮，而是說(shuō)明患者病情出現(xiàn)惡化或?qū)岱瘸霈F(xiàn)耐藥性〔22〕。合理規(guī)律使用嗎啡止痛不會(huì)出現(xiàn)成癮性。使用嗎啡會(huì)產(chǎn)生一些副作用，如便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制(很少出現(xiàn))等〔21〕。但通過(guò)對(duì)癥治療一般能夠緩解，不會(huì)威脅患者生命。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評(píng)估嗎啡療效及是否出現(xiàn)藥物副反應(yīng)，及時(shí)干預(yù)。

本研究中對(duì)死亡及承受痛苦的態(tài)度較為消極，與國(guó)外研究不一致〔23〕。國(guó)外研究表明臨終者有參與疾病決策的能力，不僅能使終末期患者體驗(yàn)積極的自我肯定，滿足其維護(hù)自己尊嚴(yán)的需求，還能提高臨床會(huì)診的質(zhì)量〔23〕。但臨終者參與疾病決策前，需評(píng)估其疾病決策的能力〔23〕。臨終關(guān)懷提倡通過(guò)身體、心理、社會(huì)上及靈性的完整護(hù)理，達(dá)到尊重生命，提高患者生命質(zhì)量，使患者平靜走完人生最后一程，并減少家屬傷痛的目的。僅有少數(shù)的醫(yī)護(hù)人員反對(duì)談?wù)撍劳鰰?huì)使人們喪失希望的觀點(diǎn)，小于Manu等〔2〕的研究(53%)。研究表明，在晚期癌癥患者中，92.9%希望醫(yī)生及家屬如實(shí)告知自己病情〔24〕。而在患者家屬中，僅有18%希望醫(yī)生如實(shí)告知患者病情〔24〕。告知患者病情，與患者談?wù)撍劳觯軒椭颊叻謸?dān)心理壓力，改善心理健康。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，隨時(shí)了解自己的病情有助于提高治療依從性，有利于心理安定，有助于對(duì)今后生活的合理安排〔24〕。

本研究醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)生照護(hù)的態(tài)度較為消極。臨終患者疼痛癥狀雖然嚴(yán)重，但通過(guò)WHO三階梯止痛法，90%的疼痛都能緩解〔21〕。本研究醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為照護(hù)臨終者會(huì)給醫(yī)生造成壓力，可能來(lái)源于：①醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡的畏懼；②醫(yī)護(hù)人員不知如何與臨終者及其家屬溝通；③缺乏專業(yè)的臨終關(guān)懷知識(shí)〔12〕。本研究結(jié)果提示，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷教育，提高臨終關(guān)懷照護(hù)知識(shí)和技能水平〔12〕。

綜上，三級(jí)綜合性醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷知曉率較低，總體態(tài)度較為消極，而醫(yī)護(hù)人員的性別、年齡、學(xué)歷及對(duì)姑息治療和臨終關(guān)懷認(rèn)知情況是臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素。改善醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知及態(tài)度應(yīng)從宏觀政策制定和微觀醫(yī)護(hù)人員教育兩方面著手，幫助醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)死亡的本質(zhì)，使其理解“生”與“死”的雙重含義，消除和緩解醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡的恐懼，從而改善三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知及態(tài)度，增加臨終關(guān)懷的啟動(dòng)和實(shí)施，促進(jìn)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

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