跨理論模型健康教育對老年慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響

項穎卿

(江西科技學院護理學院，江西 南昌 330098)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發病率與死亡率均出現高趨勢，尤其老年人群體的發病率一直高居不下〔1〕。COPD以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，患者多出現咳嗽、氣短及呼吸性困難等臨床表現，對患者的生活質量產生重大的影響〔2〕。老年COPD患者的生活自理能力及活動能力較差，容易出現多次重復感染，治療病程長，患者容易產生焦慮抑郁等心因性障礙〔3,4〕。目前COPD無特效治療方法，健康教育是COPD防治的重要組成部分，是患者了解健康知識，獲得健康行為的重要途徑〔5〕。健康教育的核心是患者行為的轉變。跨理論模型又稱行為分階段轉變理論模型，它將個體的行為改變過程分為5個主要變化階段：前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和保持階段〔6〕。研究顯示跨理論模型在高血壓、心力衰竭、糖尿病及兒童肥胖等疾病的健康行為干預上有很好的可應用性〔7～10〕。本研究觀察跨理論模型應用于老年COPD患者的健康教育對其生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1對象 便利抽樣法選取南昌市第二醫院102例老年COPD出院患者，隨機數字表法分為觀察組(52例)和對照組(50例)。納入標準：符合中華醫學會呼吸病學分2007版全國COPD診斷標準〔5〕，病情輕到中度，處于穩定期，年齡>60歲，意識清楚、能進行正常交流。排除標準：合并嚴重器官功能的損害、惡性腫瘤及精神疾病患者。觀察組：男44 例，女8例；年齡60～88歲，平均(72.29±4.79)歲；病程1～22年，平均(12.53±4.02)年。對照組：男 41 例，女 9 例；年齡62～84歲，平均(71.18±4.65)歲；病程1～23年，平均(12.39±4.52)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.0 5)，具有可比性。見表1。入選患者均簽署知情同意書，并報醫院的倫理委員會取得批準。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2循證支持COPD健康教育手冊制作 經過中國知網檢索國內外關于COPD的相關文獻，評估老年COPD發病的潛在危險因素，根據文獻循證支持，歸納老年COPD健康教育的知識點，編制成健康教育宣傳手冊。主要包括如下幾個方面：(1)老年人呼吸系統解剖生理特點；(2)COPD是如何形成的；(3)老年COPD的誘發因素；(4)不良生活習慣對COPD的影響；(5)家庭氧療對COPD疾病轉歸的重要作用；(6)COPD用藥注意事項及禁忌；(7)COPD肺康復呼吸操；(8)合理運動指導；(9)飲食的營養搭配及烹調方法；(10)冬季預防感冒，防止COPD復發；(11)情緒管理技巧；(12)家屬和照顧者應遵循的注意事項。

1.3成立跨理論模型健康教育小組 由5名課題組成員和2名肺康復專科護士組成。肺康復專科護士遴選標準：在該領域從事10年以上工作經驗，取得副主任護師以上職稱，科研經驗豐富。由肺康復專科護士對小組成員進行統一培訓，學習跨理論模型的內容、工作方法及肺康復相關知識。

1.4干預方法 觀察組在常規的社區健康宣教基礎上加用跨理論模型健康教育方法。患者出院時每人發放一本《COPD健康教育手冊》，由肺康復科專科護士根據手冊內容對患者進行出院健康宣教。在患者出院后1 w、1個月至半年內每個月由跨理論模型健康教育小組成員對患者進行入戶隨訪，了解患者的健康狀況并進行干預。每次干預時間20～30 min。第一步：評估患者所處的變化階段。每次干預前均進行評估，評估包括以下幾個問題：(1)請您說出哪些情況下容易誘發COPD？(2)在日常生活和飲食當中，您覺得應該注意哪些方面？(3)您能堅持家庭氧療嗎？(4)您遵醫囑服藥了嗎？知道用藥要注意哪些方面嗎？(5)您能做到每周鍛煉不少于3次，每次至少持續30 min嗎？(6)您平時注意保持心態平和嗎？(7)您能定期去醫院隨診嗎？(8)您能堅持寫自我管理日記嗎？包括癥狀、進食、運動方式與時間、吸煙數量、氧療時間、用藥情況、體重及睡眠及情緒等；(9)你學會了做呼吸操嗎？然后，根據患者的回答和呼吸操的演示，判斷患者所處的階段。(1)前意向階段：患者還沒有要改變自己行為習慣的意圖。處在前意向階段的患者雖然也會尋求治療，但他們通常不是自己意識到自己的行為需要改變，而是在別人的強迫下才去醫院看病或服藥。(2)意向階段：患者已經意識到了問題的存在，并在考慮改變，但還沒有做出采取行為的承諾。例如吸煙的COPD患者，知道應該戒煙，但還沒有戒煙的承諾。(3)準備階段：在準備階段，患者有改變行為的傾向，但尚未采取行動。有時是因為患者過去不成功的經歷，或者他們只是在延遲自己的行動，想在度過某個緊張時期或者完成某件事情以后再采取行動。例如患者打算等天氣轉暖以后再出門鍛煉。(4)行動階段：行動階段是患者矯正自己的行為來解決問題的階段。包括停止原有的不健康行為，調整自己的生活方式和環境，以便消除生活中與以往不健康行為相聯系的線索。(5)維持階段：在維持階段，患者努力使獲得的行為改變保持下來，鞏固已有的收獲，避免復發。如吸煙的COPD患者戒煙6個月以上，就處在維持階段。第二步：根據患者所處的階段制定干預計劃，進行有針對性的干預。(1)前意向階段：向患者講解COPD的防治知識，采用宣傳小冊、光盤及成功案例分享等形式讓患者實現思想上的轉變，鼓勵其提問，對于不清楚或回答錯誤的問題，由教育者再次進行講解，通過改變患者對疾病的認識逐步改變行為。(2)意向階段：讓患者回顧自己的行為，指出不利于肺功能恢復的因素，并說出不健康行為對身體的負面影響，向患者提供具有針對性的健康教育計劃，堅定其付出行動的信心。(3)準備階段：通過與患者的深入交流，與患者共同制定計劃，使患者相信有能力改變不良行為，鼓勵患者做計劃內的準備工作，幫助其制定行動改變的計劃，如戒煙計劃等。(4)行動階段：患者付出行動，如做到戒煙、飲食營養搭配科學，堅持氧療，預防感冒，合理安排太極拳、慢跑等運動。睡眠充足，避免情緒起伏等，教育者耐心傾聽患者的行動體會，分享自我管理日記，根據患者的情況修訂行動計劃。(5)維持階段：患者在該階段行為改變速度會減慢，容易受到外來因素的影響。對患者健康的生活行為加以鼓勵，制定獎賞計劃，如堅持2 w的氧療就獎勵一次去藝術劇院聽戲等。定期與患者交流，基于老年人記憶力下降的特點，與家庭中的主要照顧者一起督促患者，如家庭微信群、剪貼畫張貼等形式一起幫助患者維持健康的生活習慣，鞏固其行為。對照組給予常規健康宣教。患者出院時每人發放一本《COPD健康教育手冊》，由責任護士根據手冊內容進行出院健康宣教。出院后由社區護士對患者進行每月1次的常規隨訪及健康教育。

1.5圣·喬治COPD 生活質量調查問卷(SGRQ) SGRQ 包括癥狀、活動能力、疾病對日常生活的影響3個維度，共76個條目，第1部分：癥狀，主要針對患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等癥狀；第2部分：活動能力，主要關注由于呼吸困難而受影響的一些日常活動，如穿衣、上樓、爬坡等；第3 部分：疾病對日常生活的影響，包括工作情況、心理變化、是否需要治療及治療的不良反應等。3個部分分別得出其分值，經過計算得出最后分值，對生活完全沒有影響是0分，對生活極度影響是100分，不論是單項還是總和得分波動4分以上，均具有臨床意義。

1.6癥狀自評量表(SCL-90) 9個癥狀維度分別為強迫癥狀、人際關系敏感、軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病，采用Likert 5級評分法(1～5分)進行評分，總分為90個單項分之和，分數越高表明心理健康水平越低。

1.7統計學處理 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前、后SGRQ問卷評分比較 干預后觀察組SGRQ總分及各維度得分均顯著高于干預前(P<0.01)。對照組干預后癥狀得分、活動能力得分與干預前比較，差異有統計學意義(P<0.01)，而生活影響得分及SGRQ總分干預前后差異無統計學意義(P>0.05)。干預后觀察組SGRQ總分及各維度得分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.2兩組干預前、后SCL-90問卷評分比較 干預后觀察組SCL-90總分及各維度得分均顯著低于干預前，差異有統計學意義(P<0.01)。對照組干預后軀體化、恐怖及精神病維度得分與干預前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。干預后除軀體化和精神病2個維度外，觀察組SCL-90總分及各維度得分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前、后SGRQ問卷評分比較分)

表3 兩組干預前、后SCL-90問卷評分比較分)

續表3 兩組干預前、后SCL-90問卷評分比較分)

3 討 論

最新的COPD診治指南指出，COPD患者需要進行一定的教育和管理〔11〕。老年COPD患者年齡大，記憶力減退、理解力和接受力差，對醫護人員的口頭宣教的內容不容易掌握，固有的生活習慣在短期內很難改變，對疾病的危害性認識不清楚，導致患者對治療、健康行為的依從性差。本文提示，跨理論模型有助于老年COPD患者更有效地改變行為，提高患者的生活質量，這與王曉潔〔12〕的研究結果是一致的。通過一對一的家庭訪視，能客觀評估COPD患者行為改變所處的階段，在家庭訪視過程中，能更好地指導患者采取健康的生活方式，如家庭氧療、呼吸操指導、控煙計劃等，提高了干預的效果。此外，研究人員通過與COPD患者及其家屬制作COPD自我管理日記，由患者及其家屬根據實際情況制定行為改變的具體方案。對患者正確的行為適時給予激勵等措施，增加了患者對行為改變的信心，提高了行為改變的執行度。例如在執行戒煙行動中，很多患者表示難以抵制誘惑，很難長久堅持。研究者通過幫助患者回憶呼吸困難發作時的痛苦、以此帶來的心力衰竭及對家庭產生的影響等，和家屬一起鼓勵患者，了解疾病控制后的好處。讓患者權衡利弊，堅持實施計劃，從而提高患者的生活質量。

老年COPD患者因病程長，呼吸困難導致自理能力下降，從而產生焦慮、憂郁等消極心理。隨著身體不適的加劇，多數患者表現為敵對及恐怖，后者主要來自對對呼吸困難瀕死感的反應〔13〕。跨理論模型有助于提高患者的情緒狀態〔14〕。SCL-90是老年軀體疾病心理健康調查的常用調查工具〔15〕。對COPD患者進行健康指導的過程中，研究者能從交流和觀察中識別不同階段患者存在的負性情緒，認識和理解患者在行動中存在的主要困難，鼓勵其表達內心感受，針對性地提供幫助與指導。使其無助感和疾病負擔感減輕，增強對疾病治療的信心。在干預過程中，適時介紹成功案例，有效尋求家庭、社會支持力量等措施也提高患者戰勝疾病的信心，改善患者對疾病的主觀感受，提高患者的生活質量。

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