醫療定價機制的醫保綜合治理研究

楊燕綏 邱晶青

（清華大學醫院管理研究院 北京 100084）

1 醫療定價的阿羅理想保險理論學習與拓展

肯尼斯·阿羅對醫療保健福利經濟學的終生研究給我們留下了寶貴財富。他在1963年發表的文章中提出，“醫療保健領域產品質量的不確定性可能比其他任何重要產品都要嚴重。疾病的痊愈就像疾病的發生一樣不可預測。對于大多數產品來說，從自己或他人經驗中學習的可能性很大，因為有足夠多的反復試驗。如果病情嚴重，這種學習一般是不可能的”。 對具有嚴重不確定性的醫療行為如何進行定價，此文有如下兩點貢獻：（1）基于每個人均有效用最大化的期望值，且效用與收入關聯的假設，提出期望效用模型（且認為它具有普遍性和有效性），即在醫療機構收入中扣除一個隨機的成本項，由此獲得剩余。（2）保險基金規避風險機制，即通過精算找到醫療成本的均值，如果均值為M的隨機變量，保險按照M收取保費，再為參保患者分擔費用。早在上個世紀60年代，看到半人工計算機的肯尼斯·阿羅提出的“隨機”與“均值”的概念，給人們的啟發是跨時代的。在其后的20年，按照醫療數據和疾病診斷分組（DRGs)找到隨機均值的定價機制和醫保支付方式改革在美國等地開展起來，至今在40多個國家被引用。

在學習肯尼斯·阿羅的理想保險理論的基礎上，本文有如下兩點拓展：第一，通過人工智能方法獲得的醫療成本均值優于精算工具。如果依據循證醫學的路徑研制醫保人工智能工具，獲取的醫療數據是真實的，優于仿真、預測乃至精算。當然，在醫療大數據基礎上進行的仿真分析和精算研究更有意義。第二，以社會隨機成本替代一個醫院的隨機成本。在肯尼斯·阿羅的理想保險理論中提到的隨機成本，是一個醫院的往期成本，只要醫保付費高于某醫院的成本，即有激勵作用。今天可以依賴人工智能技術獲取一個醫保統籌地區所有醫院的往期成本信息，計算一個地區的某個門診病種、住院病種或疾病組的均值。在醫療費用增長過快的條件下，約束醫院在這個均值下控制成本和獲取剩余，引導醫療費用進入合理的增長區間，與地方經濟發展水平相適應。

綜上所述，《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號）要求各地引入智能審核，要求醫療保險經辦機構找到與醫生對話和獲取醫療大數據的路徑，解決了信息不對稱的問題，搭建了醫患保平等對話的平臺。《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）（以下簡稱55號文件）要求實現同地同病同價、結余留用和虧損自負、公私醫療機構公平競爭、醫保基于病組分值付費，第三方對醫療服務質量和醫保基金利用率開展績效評估的定價機制和支付方式改革，是對醫療保險福利經濟的拓展和實踐。

圖1 醫療服務綜合治理制度安排的結構

2 醫療定價機制的治理目標與制度結構

治理即利益相關人長期合作與實現共贏的制度安排與實施過程。根據55號文件規定，健全醫保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。其綜合治理制度安排的目標是，實現各類醫療機構有管理的競爭，提質控費，保證醫療費用收入彈性小于1。制度安排的結構見圖1。

3 醫療定價機制綜合治理的實現路徑

3.1 通過平等協商訂立醫療服務協議

醫療服務利益相關人的地位平等，屬于亦公亦私的社會法范疇，應當平等協商，訂立醫療服務協議，包括醫療服務供給協議和醫保基金支付協議。亦公即指維護全體參保人權益、醫保基金使用效益和醫療機構與醫務人員的權益；亦私即指分擔每個參保患者的醫療費用，維護他們獲得可及的、合理的、可支付的基本醫療服務的權利。

3.2 基于契約信任建立合作機制

長期合作機制即基于信息共享平臺，基于平等協商和社會契約信任關系建立合作機制。根據《民法通則》的規定，任何具有欺詐和脅迫情形訂立的合同，從訂立之日起即無效合同。以智能審核為契機的醫療保險監督包括資金、用藥和診療行為的審核監控能力，醫保基金走到哪里即監控到哪里。隨機均值的信息要公開，這是醫患保對話與協商的核心標的。以大型綜合醫院為例，對于出現虧損的疾病組有兩個選擇，一是放棄接診，推薦給基層醫療機構，實現合理接診和分級診療；二是對不能放棄接診的，基層醫療機構沒有治療能力的，不能推諉患者，要合理控費和繼續談判，直到得到合理補償；三是堅持臨床創新、遠程醫療等，提供專門的《創新DRGs成本分析報告》，與醫保聯合建立特病特議制度。

3.3 制定合理的醫保基金預算基數和增長率

實現共贏的制度安排應當合理制定醫保基金的預算基數和增長率，基于隨機均值定價和引入點數法，并形成激勵相容的效果。在預算總額確定的情況下，疾病組的成本點值越低，其獲得醫保基金的金額越大。例如，某地醫保基金預算總額為20億元，500個疾病組的總點值為20億，每個點值等于1元，如果增加醫療成本使總點值升為30億，每個點值等于0.66元；反之，如果醫療成本下降導致點值降為15億，則每個點值等于1.33元。就是說，醫院和醫生可以用較少的資源和時間獲得較多的醫療保險基金補償。此外疾病組的難度系數（CMI）值和醫院安全質量評估也影響醫保支付水平。醫療機構和醫生只有在與患者和醫保機構積極合作中才能增加獲益。

4 醫療定價機制綜合治理的典型案例分析

圖2 金華市中心醫院支付改革后醫療質量和成本的變化

2016年7 月金華市上線一攬子改革方案，2018年6月覆蓋全市7縣市的143家有住院資質的醫療機構，包括民營醫院、中醫院和社康中心。在宏觀上，基于上年醫保基金支付基數，按照當地GDP增長水平確定年度醫保基金支出增長率為7.5%，2016年實際增長率為7.11%，結余基金用于獎勵醫療機構，醫保基金扭虧為盈且略有結余，建立了醫保基金總額預算、醫療費用合理增長的調控機制。在中觀上，基于往期數據（30個月的31萬個數據）進行疾病分組595個（此后陸續加入），隨機獲取數據、權重和均值，根據醫療難度系數獲得權重和配給點值（適度考慮醫療機構的當期成本），按照實際點數價值對各醫療機構月度撥付、年末決算。結余部分醫保基金分享15%、醫療機構分享85%，同比處理虧損部分。一方面，建立了放水養魚，不分公私的競爭環境；另一方面，醫保基金支付價值隨著醫療成本反向變動，醫療成本越低點值越高，在良性循環中建立了醫保基金收支平衡的長效機制。在微觀上，醫療機構規范疾病編碼和病案首頁，制定事業發展規劃和收支預算，建立了“合理接診、提高質量，合理控費、結余留用”的內涵發展、外部競爭的運營機制。以該市中心醫院為例，在支付方式改革的第4個月，出現醫療難度系數（CMI）快于例均組均費用增長速度的局面（見圖2）；年終，該中心醫院的醫保支付率為103%，做到醫院增收、取之有道。2017年，該市醫療機構藥占比、檢查耗材占比均符合國家規定；均次住院費用下降170元，降幅1.73%，減輕群眾負擔2370萬元；就醫人員均次住院費用為9571元，處于近4年最低水平；例均自負費用增長率由2015年增長2%轉為負增長0.7%,直接減少群眾現金支付362萬元；分解住院、頻繁轉院等現象減少；基層和二級醫療機構服務量和收入增速快于三級醫療機構，出現合理接診和分級診療的趨勢。

2018年，金華醫保改革面對兩個嚴峻的挑戰，一是三級醫療機構如何處理那些虧損的疾病組，是向二級和基層醫療機構分流，還是合理控費和繼續談判？這取決于地方衛生發展規劃，那些常見重病因二級機構無力接診，三級機構必須接診、控費和繼續談判，并出具重癥DRGs成本效益分析報告，否則屬于推諉患者。二是醫保智能審核與監控系統應當繼續升級，跟隨醫保改革繼續前進，審錢審藥審醫療，特別是對于疑似套高編碼和多編碼病案，要在循證醫學知識庫的支持下進行醫護工作比照，進行比對式審核。

綜上所述，金華市醫保改革的第一手數據驗證了55號文件指導原則的正確性，因此，應當從宏觀調控、中觀分配和微觀競爭三個維度建立醫療定價機制醫保綜合治理，由此實現深化醫保改革的大目標，確保基本醫療保險健康發展。