湖北省異地就醫(yī)直接結(jié)算的問題及其改進(jìn)思路分析

張晨謹(jǐn)

【摘 要】本文首先介紹了異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)定義；再結(jié)合國家相關(guān)政策的規(guī)定，主要描述了湖北省目前的政策規(guī)定和實(shí)施現(xiàn)狀；其次，結(jié)合實(shí)際情況，提出湖北省實(shí)施異地就醫(yī)直接結(jié)算后可能存在的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)、看病難、政策報(bào)銷困難等三大問題；最后根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和國家相關(guān)的輔助政策，提出完善醫(yī)保統(tǒng)籌層次、加快信息化建設(shè)、完善分級(jí)診療制度、統(tǒng)一藥品目錄等解決措施。

【關(guān)鍵詞】異地就醫(yī)；醫(yī)保基金；分級(jí)診療

一、問題的提出

（一）湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算現(xiàn)狀

湖北省早在2011年就開始探索省內(nèi)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，在縱向結(jié)算方面，2013年已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全省16個(gè)市（州）的參保人員到武漢市的即時(shí)結(jié)算，在橫向結(jié)算方面，2014年底正式實(shí)現(xiàn)省內(nèi)所有有統(tǒng)籌地區(qū)的異地就醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這表明全省范圍內(nèi)的參保人員可持社保卡，在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用。

（二）湖北省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算現(xiàn)狀

在跨省異地就醫(yī)方面，湖北省人力資源和社會(huì)保障廳在2017年7月就發(fā)布了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，規(guī)定城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員首先要到參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理好異地就醫(yī)備案手續(xù)，如果已經(jīng)在異地居住，也可直接通過電話的方式進(jìn)行備案。2018年2月27日武漢市人社部又宣布對(duì)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，無需備案，緊急搶救人員可以通過電話遠(yuǎn)程備案。截至2018年2月低，武漢市市各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)將全市符合條件的4.5萬人登記信息，錄入國家、省廳異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，表明武漢市已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。對(duì)于資金的管理，根據(jù)省人社廳規(guī)定，湖北省實(shí)行預(yù)付金制度，省預(yù)付金額度由部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付金額核定。對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的“三個(gè)目錄”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、和診療項(xiàng)目范圍）。而醫(yī)保住院起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額等仍執(zhí)行參保地政策，門診醫(yī)保費(fèi)用暫不納入結(jié)算范圍。截至2017年8月，湖北省同濟(jì)、協(xié)和、中南、省人民等57家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)并上線運(yùn)行。湖北省的異地就醫(yī)直接結(jié)算已經(jīng)取得了很大的成果。但是，正在推進(jìn)的政策在實(shí)行的過程中，也可能會(huì)帶來一系列問題。

二、存在的問題

（一）加劇醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于跨省之間的醫(yī)療費(fèi)用，湖北省目前規(guī)定是由就醫(yī)地墊支，這樣就加大了就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。為減少基金風(fēng)險(xiǎn)湖北省又規(guī)定了預(yù)付金制度，根據(jù)往年跨省法人費(fèi)用支出情況，以兩個(gè)月的支出額為預(yù)付額度，每月定期由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，國家平臺(tái)統(tǒng)一清算。但是各地區(qū)的醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低，大部分區(qū)域仍然以市、縣級(jí)統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次的不同帶來地區(qū)間籌資方式、支付水平、保障水平、制度監(jiān)管等不統(tǒng)一，報(bào)銷規(guī)定繁雜，地區(qū)之間利益協(xié)調(diào)復(fù)雜，基金結(jié)余狀況也各不相同，這可能會(huì)帶來部分地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)的資金撥付問題。再加上異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)后，一些潛在的醫(yī)療需求量增大，給部分地區(qū)的醫(yī)保基金帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）加劇了看病難、看病貴的問題

由于目前我國不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡，全面實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)保結(jié)算后，各地市縣的病人，尤其是湖北省周邊省市的人員，可能會(huì)大量選擇醫(yī)療水平較高的武漢市，尤其是選擇武漢市較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給同濟(jì)、協(xié)和、武漢大學(xué)人民醫(yī)院等帶來了較大的壓力，進(jìn)一步加重了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，患者的增加也加劇了看病難、看病貴的問題。再加上目前我國的分級(jí)診療體系并不完善，極易形成洼地效應(yīng)，出現(xiàn)異地患者搶占本地的醫(yī)療資源，給本地患者的就醫(yī)行為帶來極大的不方便。據(jù)湖北省醫(yī)保局異地就醫(yī)管理科負(fù)責(zé)人介紹，在湖北實(shí)現(xiàn)全面省內(nèi)異地醫(yī)保直接報(bào)銷后，有80%以上都是選擇前往同濟(jì)、協(xié)和等高水平的醫(yī)院就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)跨省的直接結(jié)算后，沒有完善的分級(jí)診療制度，這種問題也會(huì)進(jìn)一步加劇。所以，即使實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)的直接結(jié)算，沒有一定的分級(jí)診療制度，一方面因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)，反而增加了患者的交通、住宿、吃飯等成本，加劇了患者的總體就醫(yī)負(fù)擔(dān)，另一方面帶來大醫(yī)院人滿為患的問題，加劇了參保人員看病難、看病貴的問題。

（三）政策報(bào)銷的問題

每個(gè)省份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄是不同的，藥品、診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不同，湖北省規(guī)定的執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的“三個(gè)目錄”，異地就醫(yī)的參保人員報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)高于或低于參保地的情況，給部分人群帶來一定的損失。此外，每個(gè)省份的住院起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額等也各不相同，讓醫(yī)保報(bào)銷審核更加繁瑣。湖北省采取的是仍實(shí)行原參保地的政策，這會(huì)讓更多的參保人員前往醫(yī)療水平更高的地區(qū)就醫(yī)，加劇部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，阻礙醫(yī)療資源均衡配置。

三、解決思路分析

（一）完善醫(yī)保統(tǒng)籌層次、加快信息化建設(shè)

首先，在實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐漸建立省級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次的提高，能夠提高醫(yī)療資源配置的公平性，同時(shí)降低醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)。其次，還要盡快實(shí)現(xiàn)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，湖北省人民政府在2017年3月就發(fā)布了《湖北省關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》，表明除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍，這是一次階段性的進(jìn)步，但還要繼續(xù)促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一。以此平衡各地城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇，逐漸整合覆蓋范疇和待遇標(biāo)準(zhǔn)，為異地就醫(yī)的監(jiān)管提供契機(jī)。其次要同步推動(dòng)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，也要注意提高統(tǒng)籌質(zhì)量，明確各地市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，逐步實(shí)現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等方面的統(tǒng)一，再逐漸加快省級(jí)統(tǒng)籌。同時(shí)要加快醫(yī)保的互聯(lián)網(wǎng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各省的數(shù)據(jù)共享，建立異地就醫(yī)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，通過大數(shù)據(jù)來監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用使用情況，以便防止醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，引起醫(yī)保基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

（二）建立分級(jí)診療服務(wù)模式

人社部可以從政策上作出一些具體的規(guī)定，比如需要在參保人員在參保地機(jī)構(gòu)辦理備案登記，對(duì)于確實(shí)在本地?zé)o法治療的患者，作為轉(zhuǎn)診去外省的，需要設(shè)置門檻，出示當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單，以表明該患者在當(dāng)?shù)卮_實(shí)無法治療，必須在大醫(yī)院就診。但是如果進(jìn)一步解決此類問題必須完善我國的分級(jí)診療制度，進(jìn)一步的發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，首先要解決的就是優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)生的培養(yǎng)問題，所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪資待遇、晉升機(jī)制的改革尤其重要，較高的工資收入與社會(huì)地位，才會(huì)讓基層醫(yī)療工作人員愿意留下來。同時(shí)還要完善相關(guān)的配套設(shè)施，比如基層簽約服務(wù)制度、醫(yī)保支付制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)等。分級(jí)診療制度的完善是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，所以異地就醫(yī)的直接結(jié)算的完善也是較為漫長的過程。

（三）統(tǒng)一藥品目錄、構(gòu)建信息平臺(tái)

以國家基本藥物目錄為基礎(chǔ)逐步建立省內(nèi)統(tǒng)一的基本藥品目錄和診療項(xiàng)目編碼，規(guī)范異地就醫(yī)經(jīng)辦和結(jié)算流程，建立異地就醫(yī)結(jié)算的大數(shù)據(jù)庫和結(jié)算的信息平臺(tái)，以此來提高醫(yī)療信息的可及性和共享性，建立全面系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一推行，降低各個(gè)地方的審核等管理成本。