微創接骨術治療Pilon骨折的療效分析

孫克理，李中濤，李成輝，隋天琪，袁　志

Pilon骨折是由軸向暴力和旋轉剪切力聯合作用，導致脛骨遠端關節面和干骺端粉碎、塌陷、嵌插的骨折，常伴有嚴重軟組織損傷，是一種治療棘手、并發癥多、預后不確定的關節內骨折，約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%。筆者所在醫院自2009年12月—2013年12月對40例Pilon骨折患者采用微創接骨術治療，較好地整復了脛骨遠端粉碎的關節面，具有一定的臨床指導意義。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇40例Pilon骨折患者為觀察組，采用微創接骨術。其中男28例，女12例；平均年齡40.5歲（19～70歲）；致傷原因：高處墜落傷16例，交通傷15例，其他9例；閉合傷38例，開放傷2例，左側 26 例，右側 14 例；按照 Rudie 分型［1］：Ⅰ型14例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。同期住院治療的40例Pilon骨折患者為對照組，采用傳統切開復位內固定術，其中男25例，女15例；平均年齡39.0歲（19～68歲）；致傷原因：高處墜落傷17例，交通傷16例，其他7例；閉合傷37例，開放傷3例，左側24例，右側16例；按照Rudie分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型20例，Ⅲ型5例。兩種術式均經患者、家屬及筆者所在醫院倫理委員會同意進行。兩組患者臨床資料方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2術前準備積極處理危及生命的并發癥，請相關科室會診指導治療，對開放性骨折急診手術，閉合傷口，變為閉合性骨折，給以外固定支架臨時固定或跟骨牽引，待條件允許后，擇期手術。對軟組織腫脹不明顯，6～8 h內，進行內固定；對損傷較重，踝部軟組織腫脹明顯，張力較高，行跟骨牽引、消腫等治療，待皮膚軟組織條件允許后，延期手術。

1.3手術過程

1.3.1微創接骨術法患者在硬腰聯合或蛛網膜下腔麻醉下，患肢常規安裝氣囊止血帶。脛腓骨同時骨折，先復位固定腓骨，形成框架結構，作為脛骨復位的參考。對于移位不明顯的Ⅰ型骨折，手法復位或經皮打入克氏針撬撥復位，透視見復位滿意后，垂直于骨折線方向打入導針，用空心螺釘固定，該組3例行空心螺釘內固定術。對于移位明顯的復雜Ⅱ型或Ⅲ型骨折，在骨折處有限切開，深達骨膜，顯露骨折斷端，在直視下，用人工牽引、克氏針、點氏復位鉗、骨刀等輔助復位；經C型臂X線透視見骨折復位滿意，關節面平整后，用克氏針或螺釘固定維持復位，防止復位丟失。對于骨缺損較多，植入重組合異體骨或自身髂骨。自內踝尖向近端切口，約3～5 cm，用骨膜剝離子沿脛骨內側面向近端潛行剝離，在深筋膜和骨膜之間形成一皮下隧道，注意避開大隱靜脈和隱神經，將合適長度脛骨遠端解剖型鎖定鋼板自內踝切口向近端插入潛行隧道中。鋼板遠、近端各打入1枚克氏針，然后透視確定骨折無移位及接骨板放置位置得當后，將同一規格鋼板平行放置后，近端對應的釘空處做皮膚小切口，在導向器的輔助下，于骨折遠近端各打入3～4枚螺釘。再次透視滿意后，縫合切口，放置引流片，無菌敷料適度加壓包扎。

1.3.2傳統切開復位內固定術取脛骨遠端前內側彎向內踝切口，剝離骨膜，直視下復位骨折塊，脛骨遠端解剖型鋼板固定，透視骨折復位滿意，內固定位置良好，逐層縫合，加壓包扎。

1.4術后處理術后患肢抬高，常規抗生素預防感染、消腫、鎮痛治療，采用足托固定3～6 W。術后第2天開始，允許患者足趾主被動伸屈活動，促進組織腫脹消退；3 d后行踝關節CPM訓練，4～6 d后開始自主活動踝關節，預防組織粘連和關節僵硬，6～8 W部分負重，術后12～16 W根據X復查完全負重行走。

1.5Mazur 踝關節功能評分［2］（1）優：評分大于92分，踝關節無腫痛，功能恢復正常；（2）良：評分在87～92分，踝關節略微腫痛，步態正常，活動度為正常的 3/4；（3）可：評分在 65～86 分，活動時感疼痛，活動度為正常的1/2，需服用藥物；（4）差：評分小于65分，行走或靜息痛，活動度為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

1.6統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術時間，術中出血量和骨折愈合時間比較觀察組手術時間，術中出血量及骨折愈合時間均明顯小于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表1。

表 1　兩組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較（x±s）

2.2兩組踝關節療效比較所有患者均獲得隨訪，隨訪時間平均18.5個月（12～36個月）。觀察組踝關節功能優良率為90.00%，其中優22例，良14例，可3例，差1例；對照組為72.50%，其中優18例，良11例，可9例，差2例。觀察組治療效果更好，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3兩組并發癥比較對照組切口局部皮膚壞死3例，感染3例，經徹底清創，VSD覆蓋負壓吸引和抗生素應用，2 W后痊愈，關節僵硬2例，經康復訓練基本恢復正常，1例創傷性關節炎表現，經對癥治療癥狀緩解，并發癥的發生率為22.50%；觀察組僅有1例開放性骨折患者出現皮膚感染，經清創引流，加強抗生素治療，1 W后感染癥狀消失，并發癥的發生率為2.50%，觀察組并發癥的發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=7.314，P＜0.05）。兩組患者均無骨折再移位，骨折畸形愈合或不愈合等并發癥的發生。

3　討論

3.1手術時機選擇Pilon骨折手術治療時機的選擇和術后并發癥的發生密切相關，Sirkin等［3］認為，軟組織損傷嚴重時，應一期行有限內固定或僅行外固定，然后延期手術。對于低能量損傷，只有合并輕微軟組織損傷，可在傷后6～8 h進行最終固定。對于軟組織損傷嚴重，應急診下行跟骨牽引，消腫等處理，待7～14 d皮膚出現皺褶，表皮干燥后擇期手術。該組2例閉合性骨折，軟組織皮膚條件好，腫脹不明顯，急診下行微創接骨術；2例開放性骨折，急診予以清創，關閉傷口，跟骨牽引，待局部皮膚條件允許后，延期手術；余患者行跟骨牽引，墊高患肢，消腫處理后，擇期手術。

3.2微創接骨術的應用及優點

3.2.1微創接骨術的應用微創接骨術（MIO）包括所有經皮骨折固定的類型，如外固定支架，經皮克氏針或螺釘固定以及微創經皮鋼板接骨術（minimally invasive percutaneas plate osteosynthesis，MIPPO），使用小切口，采用間接復位技術進行復位，盡量不暴露骨折端；微創技術對軟組織和骨骼的手術損失是有限的，不僅對骨折愈合具有生物學意義，而且對整個機體也有意義［4］。

20世紀60年代AO原則的提出，主張依靠堅強內固定，保證骨折端絕對穩定，大大提高了骨折的治療效果。但是，隨著對軟組織重要性、骨折固定的生物力學原理、骨折愈合過程研究的深入，1990年初Gerber和Palmar等相繼提出了BO生物學理念，強調細致的軟組織暴露，骨塊的有限剝離，間接復位技術，穩定固定后的早期活動和晚期負重。其宗旨就是盡可能地保護軟組織和局部血運，最小限度干擾骨生理環境，將醫源性損傷程度降至最低。

微創技術是著重于尋求骨折的穩定固定和對軟組織的最大保護之間的一種平衡，在AO原則和BO理念下找到骨折治療最佳的契合點，最終達到Blanth 等提出的“3P”目的，即保護（Preserve）骨與軟組織活力，進行（Perform）關節面的解剖復位，提供（Provide）滿足踝關節早期活動的固定。1997年由CH.Krettek 等［5］提出MIPPO，是一種微創手術方式，早期應用于復雜股骨遠端骨折的治療，逐步發展應用到股骨遠端和脛骨遠近端的骨折治療。其核心是盡量避免直接暴露骨折端，最大限度地保護骨折斷端及其周圍的血運，通過間接復位技術或輕柔的直接復位技術，為骨折愈合提供好的生物學環境。

鎖定加壓接骨板（LCP）是點式接骨板（PC-FIX）與微創系統（LISS）的結合，于2001年研制成功的一種全新的接骨板內固定系統。擁有鎖定螺釘頭的鎖定鋼板系統，鋼板和螺釘具有角穩定性，不像普通鋼板依賴于鋼板與骨骼之間的摩擦力來獲得穩定性，保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩定性；內固定架鋼板不再需要按照骨骼的形狀精確塑型，內植物不再緊壓在骨上，對骨膜及其血運損傷較小，在保護血運的同時達到內置夾板的固定效果。此外，在骨質疏松的骨骼和松質骨干骺端，每一枚鎖定螺釘都可以提供角度穩定性，板釘之間具有較好的鉚合力和抗拉力，使之與普通皮質螺釘相比抗拔出和抗扭轉能力明顯增強，有利于早期關節功能鍛煉和功能恢復。

對復雜Pilon骨折型采用微創技術，尤其軟組織損傷較重，局部皮膚條件差，能大大減少對軟組織的進一步破壞，有利于軟組織恢復和切口愈合，減少因切口問題出現相關并發癥的發生率。胡喜春等［6］采用 MIPPO技術結合 LCP內固定治療 30例Pilon骨折患者，隨訪7～15個月，全部骨性愈合，平均愈合時間3.6個月，Johner-Wrush評分標準，優21 例，良 7 例，中 2 例，優良率 90.5%。Helfet等［7］報道20例脛骨遠端不穩定關節內骨折，關節內骨折采用有限切開復位固定，關節外骨折用MIPPO技術固定，結果全部愈合，無感染發生，證實了MIPPO技術的優點。陳懷春等［8］采用微創經皮微創解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折21例效果較好，優良率95.2%。

對于關節面無粉碎、移位不明顯的Ⅰ型Pilon骨折，采用間接技術閉合復位后，用空心釘固定，能大大減少對軟組織損傷和血運的破壞。Syed等［9］報道了閉合復位經皮空心螺釘內固定治療7例Pilon骨折，療效滿意。該組3例患者，采用空心螺釘固定，全部骨性愈合，無關節僵硬，無延遲愈合和不愈合。

3.2.2微創接骨術的優點脛骨遠端皮下致密，血運差，緩沖壓力和吸收能力較差，大的切口，血運破壞多，與傳統開放復位內固定相比，微創接骨術具有以下優勢：（1）對整個機體及局部損傷較小，較傳統切開手術復位內固定術大大縮短了手術時間，避免了大切口對局部軟組織損傷加重，減少了切口皮膚壞死、感染的機會；（2）通過間接復位技術，皮下隧道插入鋼板，不做廣泛剝離軟組織和骨膜，最大限度地保留了骨膜和減少對其周圍血運動的破壞，為骨折愈合提供良好的生物學環境，縮短內固定后骨折愈合的時間；（3）皮膚微創切口較傳統切開更符合患者的現代美學的要求，易為患者及家屬接受。李健偉等［10］采用踝關節前方橫切口微創治療脛骨遠端骨折18例，無1例出現深部感染，內固定物松動，優良率達到91.1%。郭瑞峰等［11］采用微創經皮鎖定鋼板內固定治療56例Pilon骨折患者，優良率88.9%，取得較好的臨床效果。張鵬等［12］研究認為微創經皮鎖定鋼板內固定和有限內固定結合外固定能夠有效降低患者早期并發癥的發生。

微創接骨術對骨折處血運破壞小，能夠有效保護軟組織及骨折端血運，為骨折愈合提供一個彈性的固定結構和生物學環境，能降低感染發生率，加快骨折愈合，是一種有效的治療方法。