高血壓腦出血術(shù)后肺部感染相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

劉　慧，史忠嵐

高血壓腦出血是最常見(jiàn)的腦出血類(lèi)型，通常高血壓腦出血患者以老齡人群為主，易合并其他系統(tǒng)疾病，術(shù)后往往處于偏癱或昏迷等長(zhǎng)期臥床狀態(tài)，排痰能力較差，且手術(shù)及治療過(guò)程中通常采用的氣管插管、全身麻醉等侵入性操作，易導(dǎo)致并發(fā)肺部感染［1］。筆者針對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行探討分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料該研究資料來(lái)自于筆者所在醫(yī)院2016年2月—2017年2月收治的160例高血壓腦出血患者的臨床資料。其中男87例，女73例；年齡42～73歲，平均61．5歲。入選病例均有高血壓病史，術(shù)前均無(wú)肺部感染。其中基底節(jié)區(qū)出血112例，皮質(zhì)下出血29例，丘腦出血13例，腦葉出血6例，出血量為 21～124 ml，平均出血量 61．3 ml。手術(shù)方式為開(kāi)顱血腫清除術(shù)104例，微創(chuàng)穿刺手術(shù)56例。其中術(shù)后發(fā)生肺部感染患者41例，男24例，女17例；年齡 58～73 歲，平均 64．5 歲。

1.2護(hù)理方法（1）密切關(guān)注患者生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)，如出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師。（2）保持呼吸道通暢：意識(shí)清醒的患者，指導(dǎo)有效咳嗽及深呼吸，病情得到控制后 ，生命體征趨于穩(wěn)定。就可下床活動(dòng)，避免患者墜積性肺炎的發(fā)生［2，3］。（3）保持病房?jī)?nèi)的清潔，空氣中細(xì)菌的吸入也可能造成患者的呼吸道感染，保持患者病房?jī)?nèi)空氣清新，室內(nèi)濕度保持在 55%～75%，溫度控制在 23～25 ℃［4－6］。 （4）定期口腔護(hù)理，做2～3次/d。對(duì)于長(zhǎng)期使用抗生素的患者，應(yīng)定期觀察口腔黏膜有無(wú)真菌感染。對(duì)于存在意識(shí)障礙及吞咽困難的患者，及時(shí)對(duì)其口咽部及氣管內(nèi)的分泌物進(jìn)行清潔，并定時(shí)幫助患者翻身及拍背，以便排出痰液。（5）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，在對(duì)患者使用抗生素時(shí)要提前采集痰標(biāo)本，早期、及時(shí)、合理的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（6）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，特別強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行六部洗手法，防止交叉感染。（7）術(shù)后呼吸困難需要機(jī)械通氣的患者，加強(qiáng)呼吸道的濕度，注意往濕化瓶中添加蒸餾水，將近端氣道內(nèi)的溫度控制在32～36℃，并且保證患者吸入到體內(nèi)的濕度保持在65%～75%，從而保證纖毛運(yùn)動(dòng)的生理需求［7－9］，每天要定時(shí)添加更換蒸餾水［10］。患者使用的通氣機(jī)、霧化器、氧療用導(dǎo)管或面罩均需定期消毒，杜絕經(jīng)治療所引起的感染播散。（8）指導(dǎo)患者咳嗽的正確方式，避免引起術(shù)后出血，指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)和水分的補(bǔ)充，飲食選擇高維生素、高蛋白的食物，避免出現(xiàn)便秘。

1.3檢測(cè)方法自患者入院當(dāng)日起，每周進(jìn)行至少1次痰培養(yǎng)標(biāo)本收集，收集后立即送檢，記錄其細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果，并采用Glasgow昏迷評(píng)分對(duì)術(shù)后昏迷情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16．0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1相關(guān)因素分析入選160例病例中，并發(fā)肺部感染者為41例，感染率為25．6%。單因素分析結(jié)果表明，年齡＞60歲、吸煙史、慢性肺病史、GCS昏迷評(píng)分均為主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

2.2痰培養(yǎng)結(jié)果41例并發(fā)肺部感染病例共計(jì)培養(yǎng)出感染菌13種，共計(jì)67株，其中革蘭陰性菌51株，感染率為76．12%，革蘭陽(yáng)性菌16株，感染率為23．88%。病原體以革蘭陰性菌為主。見(jiàn)表2。

2.3藥物敏感性試驗(yàn)試驗(yàn)結(jié)果表明，革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南高度敏感，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素高度敏感，見(jiàn)表3及表4。

表 1　高血壓腦出血術(shù)后肺部感染相關(guān)因素分析

表 2　感染病原菌構(gòu)成統(tǒng)計(jì)

表 3　常見(jiàn)革蘭陰性菌耐藥性統(tǒng)計(jì)（%）

表 4　常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌耐藥性統(tǒng)計(jì)（%）

2.4患者治療和護(hù)理結(jié)果該組41例發(fā)生肺部感染者，經(jīng)積極治療和護(hù)理干預(yù)后，患者病情均明顯好轉(zhuǎn)，全部康復(fù)出院，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3　討論

肺部感染是高血壓腦出血患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。該研究結(jié)果表明，高齡、出血量、GCS評(píng)分、長(zhǎng)期吸煙史及慢性肺病史均與其并發(fā)院內(nèi)感染有著密切的關(guān)系。其中，患者年齡越大，其肺結(jié)構(gòu)及功能退變?cè)絿?yán)重，肺泡彈性減弱，免疫功能下降，并發(fā)肺感染的概率顯著增大，同時(shí)，老齡患者用藥機(jī)會(huì)更多，耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)增大，抗炎治療效果不理想。GCS評(píng)分結(jié)果顯示，意識(shí)障礙程度越高，肺部感染概率越大，隨著意識(shí)水平的下降，患者將出現(xiàn)呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能障礙，造成排痰能力下降，從而形成墜積性肺炎［11］。為暢通氣道及加強(qiáng)排痰而進(jìn)行的氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸雖行之有效，但同時(shí)也造成鼻道及口咽防御功能的喪失，增大細(xì)菌定植及入侵的風(fēng)險(xiǎn)［12］。腦出血量越大，且病情重者并發(fā)肺部感染的概率越大。其原因在于，出血量越大，其血腫及周?chē)[的占位效應(yīng)壓迫腦室變形越嚴(yán)重，中線移位越明顯，顱內(nèi)高壓將造成視丘腦下部功能紊亂，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，使得兒茶酚胺的釋放量增加，全身毛細(xì)血管也會(huì)收縮增強(qiáng)，進(jìn)而使得血流阻力增大，導(dǎo)致大量血液從體循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)，同時(shí)前列腺素、組胺緩激肽等的大量釋放，增大肺毛細(xì)血管皮及肺泡上皮的通透性，肺毛細(xì)血管流體靜壓升高，加重左心負(fù)擔(dān)，造成左心力衰竭，加重肺淤血及肺水腫，上述三者均為醫(yī)院肺部感染的易感因素［13］。痰培養(yǎng)結(jié)果表明，高血壓腦出血術(shù)后肺部感染菌種呈現(xiàn)多樣性，且以條件致病菌為主，其中以革蘭陰性菌最為常見(jiàn)，其原因可能與術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素或第三代頭孢菌素存在較為密切的關(guān)系，而革蘭陽(yáng)性菌則多與醫(yī)護(hù)人員手部等外源性感染相關(guān)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，多種病原菌存在較高耐藥性，嚴(yán)重影響治療效果。

因此，高血壓腦出血術(shù)后應(yīng)予以針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。其中包括：（1）定期口腔清潔。尤其對(duì)于存在意識(shí)障礙及吞咽困難的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)其口咽部及氣管內(nèi)的分泌物進(jìn)行清潔，并定時(shí)幫助患者翻身及拍背，以便排出痰液；對(duì)于術(shù)后短期內(nèi)不能拔出氣管插管或已有肺部感染的患者，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)，便于痰液清除，采用呼吸機(jī)輔助呼吸者，呼吸功能若恢復(fù)良好，應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。（2）合理使用抗生素。在對(duì)患者使用抗生素時(shí)要提前采集痰標(biāo)本，對(duì)其菌群進(jìn)行培養(yǎng)并做好藥敏試驗(yàn)，提高病原菌的檢出率，這樣才能在早期及時(shí)、合理的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。此外，還應(yīng)注意對(duì)于同一種抗生素在使用時(shí)間上盡量不要過(guò)長(zhǎng)，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)換用其他種類(lèi)抗生素，防止細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性。（3）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。特別強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，阻斷革蘭陽(yáng)性菌最主要的外源性傳播途徑。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和水分的補(bǔ)充。由于高血壓腦出血患者在手術(shù)后身體處于一種高代謝和負(fù)氮平衡的情況下，呼吸快，水分散發(fā)量較大，因此需要盡量的給予補(bǔ)充水分，同時(shí)還應(yīng)在飲食上多食用一些高熱量、高維生素、高蛋白的食物，對(duì)于不能進(jìn)食的患者，可在術(shù)后3 d采用鼻飼供應(yīng)流質(zhì)飲食。需要注意的是，及時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道癥狀，若發(fā)生此類(lèi)癥狀應(yīng)立即停止鼻飼，等待患者身體恢復(fù)正常后再進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后肺部感染是多重因素共同所致，因此應(yīng)密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，及時(shí)檢測(cè)病原體，合理使用抗生素，從而降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。