針刺在輔助生殖領域中的臨床研究概述

徐金龍,楊增榮,黃昆,錢婧,莊海娜,楊澤冠,陳敏,何亞輝,高天娥,趙榮

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針刺在輔助生殖領域中的臨床研究概述

徐金龍1,楊增榮1,黃昆1,錢婧1,莊海娜1,楊澤冠1,陳敏2,何亞輝3,高天娥4,趙榮1

(1.云南中醫學院第一附屬醫院,昆明 650000;2.蒙自市中醫醫院,蒙自 661100;3.昭通市中醫醫院,昭通 657000;4.昭通市第一人民醫院,昭通 657000)

該文通過回顧2000年至2016年公開發表的文獻資料,對針刺在輔助生殖領域中的診斷標準、臨床應用、選穴等規律和特點進行了分析和總結。

針刺療法;輔助生殖技術;體外受精;胚胎移植;不育,女性

人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology, ART)是指運用先進的醫學技術對人的精子、卵子、受精卵或胚胎進行人為操作,幫助患者實現受孕目的的技術[1]。由于控制性促排卵、體外受精及胚胎的培養程序化,孕育成功率在不斷上升,但是與人們的要求仍然有差距[2]。據報道體外受精-胚胎移植(invitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)的妊娠率和分娩率分別為30.7%和20.8%,而卵泡漿內單精子顯微注射技術分別為29.7%和20.0%[3]。因此如何提高人工助孕技術的孕育成功率是患者和醫務工作者共同關心的問題。目前,針灸在ART中的應用已得到的結果顯示了較好的勢頭,已逐漸在臨床上獲得國內外患者的廣泛認可[4]。本文就近年來針刺在ART中的臨床應用及現狀研究,對針刺在輔助生殖技術中的研究特點進行分析,以期進一步研究針刺在ART中的臨床應用,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源與研究對象

所有數據來源于中國知網數據庫,以2000年至2016年間公開發表的有關針刺在輔助生殖技術中的臨床應用及現狀研究的期刊為研究對象。

1.2 檢索方法

1.2.1 文獻查找

首先以“針刺”“生殖輔助技術”為關鍵詞進行檢索(以上關鍵詞用“AND”連結),再以“針灸”“針藥并用”“電針”“耳針”“溫針灸”“體外受精-胚胎移植”進行二次檢索(以上關鍵詞用“OR”連結)。

1.2.2 納入標準

①文獻類型即研究明確為隨機對照試驗或臨床對照試驗;②干預措施為針刺治療(包括溫針灸、電針、耳針等)或者針灸配合其他療法(療程、配穴、針具和手法不加以區別);③對照分組,治療組和對照組有可比性,且對照組采用有效針對性治療(非針灸);④不孕癥的診斷標準參考全國高等醫藥院校教材《婦產科學》(第8版)中的標準;⑤IVF-ET入選標準參考衛科教發(2003)176號《衛生部關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規范、基本標準和倫理原則》IVF-ET適應證。

1.2.3 排除標準

①文章內容缺乏真實性;②重復報道的文獻。

1.3 檢索結果

通過關鍵詞共檢索到文獻72篇,符合納入標準的有44篇[2,5-46]。由圖1可見,針刺在ART中應用的文獻較過去相比雖然有所增多,但總體研究仍然偏少。隨著二胎政策的開放,大齡婦女對二胎的需求,針灸在試管嬰兒技術中的應用也將是一個熱門研究,因此對針刺在ART中應用的現狀進行分析十分必要。本文將對這些文獻進行分析總結,以期在ART中針刺介入治療可提高孕育率。

圖1 不同時間文獻數量圖

2 不孕癥的診斷標準及IVF-ET入選標準

2.1 不孕癥的診斷標準

參照全國高等醫藥院校教材《婦產科學》(第8版)中相關診斷標準,即女性無避孕性生活至少12個月而未孕,稱為不孕癥。不孕癥分為原發性和繼發性兩大類,既往從未有過妊娠史,無避孕而從未妊娠者為原發不孕;既往有過妊娠史,而后無避孕連續12個月未孕者,稱為繼發不孕。

2.2 IVF-ET入選標準

參照衛科教發(2003)176號《衛生部關于修訂人類ART與人類精子庫相關技術規范、基本標準和倫理原則》IVF-ET適應證。①女方因輸卵管因素造成精子與卵子遇合困難;②排卵障礙;③子宮內膜異位癥;④不明原因不育;⑤女性免疫性不孕;⑥男方少、弱精癥。

3 針灸在ART中的應用

3.1 針刺方法在ART中的應用研究分析

由于個體差異及治療時所接受的程度不同,研究所采用的針灸治療方法也不相同。通過對文獻的總結,在44篇文獻當中,毫針針刺方法的使用頻率最高,為20次,占45.5%;針刺配合艾灸、電針、耳穴等方法為12次,占27.3%;針藥結合為12次,占27.3%。由此可以看出,針灸在ART的應用中,選擇適當的治療方法是很重要的。其中毫針針刺應用廣泛,操作簡便,無論在臨床試驗或動物實驗中使用頻率都最高。

在輔助生殖方面主要是對針刺機制的研究,針灸調整月經周期、恢復卵巢功能、促排卵、鎮痛、緩解情緒等方面的許多研究成果為針灸配合ART來提高成功率提供了依據。梁基源等[5]用針刺補腎調沖法促排卵38例,選用疏肝補腎、調理沖任的針刺處方(三陰交、關元、中極、氣海、血海、腎俞、命門),治療組有效率89.4%。楊繼若等[47]以針刺治療內分泌失調性不孕160例,取穴原則以任脈、足陽明經、足厥陰經、足太陰經、足少陰經為主,針刺手法以補法為主,兼用瀉法,結果針刺治療組排卵率88.8%,受孕率65.0%。崔薇等[7]觀察電針對不同證型不孕癥患者IVF-ET,認為電針治療對腎虛型及肝郁型不孕癥患者較痰濕型效果好。部分學者[48-50]以中藥配合針灸促卵泡發育,在臨床上治療持續不排卵性不孕癥收到較好的療效。

3.2 針刺在輔助生殖中的介入時機

Paulus WE等[51]選擇在胚胎移植手術前后25 min內進行針刺。移植前取內關、地機、太沖、百會、歸來;移植后選擇足三里、三陰交、血海、合谷;同時刺激耳穴子宮、內分泌、腦點等。他認為選擇足太陰脾經和足陽明胃經的穴位有助于增加子宮的血流灌注,配以鎮靜安神的內關、百會、太沖等,能夠促進懷孕。Westergaard LG等[52]除在胚胎移植前后即刻進行針刺外,還在移植后第2天進行1次針刺。結果當天針刺的臨床懷孕率(CPR)和持續懷孕率(OPR)明顯高于無針刺干預的對照組;但胚胎移植(ET)第2天的針刺并沒有進一步提高CPR和OPR。Smith C等[53]在控制性超促排卵階段(促排卵藥HCG注射日,相當于COH的第9天)進行針刺治療。同時,在移植前和移植后即刻各針刺1次。結果顯示針刺組的懷孕率和持續孕育率都高于對照組,雖尚未具有統計學意義,但其對輔助生殖的作用不能忽視。同時該研究也認為針刺對接受輔助生殖的不孕婦女是安全的。在體外受精(IVF)周期中,女性激素水平隨月經周期不斷變化,選擇適當的時機進行針刺才能取得較好療效。所以,選擇適當的時機在IVF周期中介入可能提高孕育率[41]。

3.3 針刺在ART中的效應機制分析

通過對所研究文獻類型的分析,可把其分為臨床療效觀察、機理研究和綜述。檢索結果顯示,綜述27篇[2,11-35,54],占61.4%;臨床療效觀察16篇[36-46,55-59],占36.4%;效應機制研究1篇[6],占2.3%。由此表明,針刺療法在ART中的研究深入程度不夠高,多數研究還停留在分析、總結,以期進一步研究上,而對于機理研究無論是臨床還是實驗研究均過少并且還處于實驗室研究探索階段。

3.4 針刺對IVF-ET著床率和妊娠率的影響

IVF-ET技術雖然已開展近30年,但是該實驗技術的臨床妊娠率一直維持在30%的水平,原因是胚胎在子宮的著床率低下[54]。Paulus WE等[51]首次報道開展了針刺與ART結合的臨床隨機對照研究,發現在胚胎移植前后進行體針和耳針的針刺干預,提高懷孕率16%。Westergaard LG等[52]研究也發現在ET日進行針刺療法,顯著改善不孕婦女的妊娠結局。Smith C等[53]對接受IVF或卵胞漿內單精子注射技術患者,在控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)期間進行3次針刺觀察,第1次是在COH的第9天進行;第2次是在ET前進行;第3次是在ET后立即進行。觀察到針刺組的懷孕率是31%,控制組的是23%。第18周時,兩組的繼續懷孕率差異更高(28%和18%)。其結果還表明針刺對于接受胚胎移植的婦女是安全的?？傮w來說,針刺介入IVF過程中是比較安全的,并能提高IVF的成功率。

目前大多學者認為針刺提高懷孕率的機制可能有如下幾方面,①調節神經內分泌功能;②改善卵巢和子宮局部供血;③改善子宮內膜“著床微環境”,提高子宮內膜容受性;④降低子宮收縮,對胚胎著床起到良性作用;⑤緩解焦慮、緊張、抑郁等不良中樞精神狀態等。

劉新玉等[60]用米非司酮對大鼠造模,探討針刺提高ART成功率的作用機制。研究表明針刺能夠改善胚泡著床障礙模型大鼠的著床率(＜0.05),并使平均著床胚泡數顯著增加(＜0.01),雖然其平均著床胚泡數與正常組相比有差異,但其著床率之間并無顯著性意義(＞0.05)。表明針刺通過改善胚泡著床質量及其發育,提高平均著床胚泡數,改善子宮內膜容受性,從而在一定程度上逆轉米非司酮抗著床的作用,促進大鼠胚泡著床及胚泡發育。崔薇等[7]給接受IVF-ET的患者在促排卵前以及促排卵的過程中加用電針治療,主穴為子宮、關元、三陰交,結果發現在IVF-ET過程中配合電針治療可以改善卵子質量、提高妊娠率,并且可明顯減少促排卵藥物的用量[55]。

4 針刺在ART中的選穴研究

4.1 針刺在ART中選穴的基本情況

在所回顧的針刺在ART中臨床研究的文獻中,共出現常規治療體穴37個,耳穴8個。體穴分別分布于任脈、督脈、足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經、足太陽膀胱經、手陽明大腸經、足厥陰肝經、足少陽膽經、手厥陰心包經、手少陽三焦經。另外有部分為經外奇穴。其中任脈有中極、關元、氣海、中脘、神闕;督脈有命門、百會、腰陽關、神庭;足陽明胃經有足三里、歸來、天樞、豐隆、水道;足太陰脾經有三陰交、地機、血海、陰陵泉、公孫;足少陰腎經有太溪、然谷、復溜;足太陽膀胱經有腎俞、膀胱俞、肝俞、脾俞、承山;手陽明大腸經有合谷;足厥陰肝經有太沖、行間;足少陽膽經有足臨泣、陽陵泉、帶脈;手厥陰心包經有內關;手少陽三焦經有外關;其中子宮、十七椎則屬經外奇穴。耳穴則包括內分泌、子宮、腦點、神門、腎、皮質下、交感、卵巢。

治療處方中主穴出現頻率最高的分別為三陰交、足三里、太沖、血海、關元,其中三陰交32次,足三里25次,太沖、血海各22次,關元20次;其次為子宮18次,內關16次,百會14次,歸來、合谷、氣海各13次,中極11次,地機10次,太溪7次,腎俞6次,命門、神闕、陰陵泉各3次,中脘、豐隆、陽陵泉、公孫、膀胱俞、承山各2次,天樞、帶脈、行間、肝俞、腰陽關、然谷、水道、足臨泣、脾俞、十七椎、復溜、外關、神庭各1次。耳穴使用頻率中,內分泌10次,子宮、神門各9次,腦點8次,腎、皮質下、交感、卵巢各1次。

4.2 針刺在ART中的選穴特點

通過對以上文獻進行統計的數據可以看出,雖然針刺在ART中應用的穴位多,但是所選穴位的側重有所不同,使用頻率較高的穴位相對集中。眾多相關研究不約而同地選用三陰交、足三里、血海、太沖、關元、子宮、內關、百會、氣海、合谷等穴作為針刺在ART中應用的主穴,證明了其在ART中的應用療效肯定,顯示出三陰交、足三里、血海、太沖、關元等穴在ART中應用的重要地位。

中醫學認為,腎藏精而主生殖,任沖二脈同起于胞中,任脈主胞胎,沖脈血海主月事;而足三陰經與胞宮關系密切,女子以血為本,也有“肝為女子之先天”之說,故肝經與胞宮關系密切;足陽明胃經與足太陰脾經互為絡屬,脾胃的氣血盛衰必影響胞中氣血盈虧,故脾胃經與胞宮關系密切;先天之精來源于腎,而《素問·痿論》:“胞絡者系于腎。”故腎經與胞宮關系密切。因此,不孕癥與足三陰經及沖、任二脈密切相關。實踐證明,針刺對機體生殖內分泌系統具有雙向調節作用,能夠治療多種因生殖內分泌失調所致的疾病[56]。俞瑾等[9]的研究結果也表明,針刺能夠通過對神經內分泌代謝和免疫網絡的調節而達到提高生殖功能的目的。中醫學根據腎主生殖、肝為女子之先天、脾胃為后天之本的理論,認為腎虛、肝郁、脾虛、血瘀是不孕癥的關鍵原因,故選穴最多者為三陰交、足三里、太沖、血海。在整體觀念的指導下,結合“腎為先天之本,脾為后天之本”的理論,先天與后天相互滋養才能達到整體平衡。故上述文獻資料中足三里、三陰交、血海、太沖、關元使用的頻次符合中醫學治療不孕癥的基本理論。

5 討論

ART的誕生,最初目的是治療不孕癥的,隨之也給人類自身受精原理、胚胎早期發生和胚胎著床機理提供了一個研究的機會和手段,特別是胚胎的著床機制受諸多因素影響,機制不明確,可以作為一個新的研究對象進行探討,以期進一步提高ART的孕育率。近年來,針刺或針藥結合治療不孕癥取得良好效果的報道屢見不鮮,越來越多的人開始接受并嘗試在不孕癥常規治療甚至ART時輔以針刺治療。

針灸療法是中醫學中一種最主要的非藥物治療方法,針灸以其操作簡便、價格低廉、見效快、不良反應少等優點在臨床應用廣泛,而其在不孕癥的治療中取得的療效也得到眾多學者的肯定[6]。中醫學認為不孕癥是由于沖任不調、臟腑功能失調、胞宮不能攝精所致[11]。腎為主要病位,腎的主要生理功能為藏精、主生長發育和生殖,是生殖之本,主宰著腦、天癸、沖任、胞宮間的功能調節與控制?！端貑枴ゐ粽摗?“胞絡者系于腎?！惫时窘洷芟忍熘?。《素問·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長。二七,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……”同時重視“脾胃為后天之本”及“肝為女子之先天”,補腎的同時還需要補脾,促進人體精微物質的轉化,從而達到先天與后天結合的目的,使先天與后天互相滋養;肝為罷極之本,女子之先天,足厥陰肝經與足少陽膽經互為絡屬,女子胞與膽同屬奇恒之腑,皆藏精氣而不瀉,其內在有著必然的聯系。不孕癥其病位在胞宮,以腎虛為本,涉及肝、脾,病機為腎氣不足,沖任氣血失調導致腎虛、肝郁、血瘀居多,主要與臟器虛損、腎氣不足、氣血不榮、血脈不通無法滋養胞宮有關。針刺在ART的應用選穴中,主要集中在足太陰脾經、足陽明胃經、足厥陰肝經、任脈上以及經外奇穴。三陰交為足三陰經交會穴,有補三陰、調氣血、益胞脈的功能;血?？烧{經統血、通調沖脈、調暢氣機;足三里為足陽明胃經合穴,多氣多血,可調補脾胃、扶正培元而益氣血生化之源;太沖為足厥陰肝經原穴,配三陰交以疏肝解郁、調理氣血;子宮為經外奇穴,可調經理氣,升提下陷;關元可調攝氣血。諸穴配合使用能使經絡氣血通暢,以達到培中土、滋肝腎、補沖任、益胞脈之功,從而利于胚泡的著床發育。而耳為宗脈之所聚,與五臟六腑關系密切,耳廓有迷走神經在內的豐富的神經網,可以調節全身神經系統及各臟腑的生理功能,所選耳穴子宮、神門、內分泌和腦點也能協調臟腑間功能。

通過對以上內容、多項實驗和臨床研究看出,針刺能調節機體的內環境,西醫助孕技術能夠提高妊娠率,二者的治療作用相輔相成。目前已發表的臨床隨機對照試驗,多由于樣本量小、方法學缺陷等問題,沒有安全有效的試驗方法證實針灸在ART中有積極的作用,這在一定程度上限制了針刺在生殖領域中的應用。而且可以在應用ART的不同時段都給予針刺治療,或許可以在提高ART的孕育率上實現更大的突破。從以上的文獻至少可以說明一點,針刺對妊娠結局起積極、有利、促進的作用,但是目前缺乏大規模臨床隨機對照試驗的驗證,一定程度上限制了針灸在生殖領域的應用。所以逐步規范設計的臨床隨機對照試驗是針灸療法在ART在不孕癥治療中的研究方向,也可在今后針對ART過程的重要環節進行深入研究。

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Brief Summary of Clinical Studies on Acupuncture in Assisted Reproduction

-1,-1,1,1,-1,-1,2,-3,-4,1.

1.,650000,; 2.,661100,; 3.,657000,; 4.’,657000,

By reviewing the literatures published during 2000 and 2016, this article analyzed and summarized the principles and features of acupuncture in diagnostic criteria, clinical applications and acupoint selection in the field of assisted reproduction.

Acupuncture therapy; Reproductive techniques, assisted; Fertilization in vitro; Embryo transfer;Infertility, female

1005-0957(2018)07-0827-06

R246.3

A

2017-05-29

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.07.0827

國家自然科學基金項目(8156150408);云南省中青年學術技術帶頭人后備人才項目(2012HB034)

徐金龍(1992—),男,2015級碩士生,Email:1079480424@qq.com

趙榮(1972—),女,教授,博士生導師,Email:kmzhaorong@qq.com