傷口病原菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)對(duì)四肢開放性骨折患者術(shù)后抗生素合理使用的指導(dǎo)意義

(三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

四肢開放性骨折主要是指骨折處因覆蓋其表面的皮膚與皮下軟組織受損破裂，直接與外界相通的骨折類型。因其常伴有嚴(yán)重的肌肉及軟組織損傷，因此感染風(fēng)險(xiǎn)較高。一旦患者發(fā)生感染，可引起骨不連甚至四肢功能障礙等，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增大其經(jīng)濟(jì)壓力[1]。此外隨著抗菌藥物廣泛、大量使用，使細(xì)菌耐藥現(xiàn)象呈加劇勢(shì)態(tài)，國家細(xì)菌耐藥網(wǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)臨床多種常用抗生素耐藥率已高達(dá)50%，且第四代頭孢類抗生素雖上市不久，但監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，其耐藥率已接近30%[2，3]。以上調(diào)研數(shù)據(jù)已說明我國抗生素濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，極易誘導(dǎo)耐藥菌株出現(xiàn)，并引發(fā)諸多藥物不良反應(yīng)，增加社會(huì)及患者負(fù)擔(dān)。因此對(duì)骨科傷口感染患者進(jìn)行病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)相結(jié)合分析耐藥菌株類型，對(duì)臨床合理使用抗生素，提高患者治療效果具有重要意義[4]。本研究選取四肢開放性骨折患者252例，研究傷口病原菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)對(duì)患者術(shù)后抗生素合理使用的指導(dǎo)意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市中心醫(yī)院2017年1～7月收治的四肢開放性骨折患者252例。排除肝、心、腎等主要臟器功能障礙者；合并有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡者。其中女84例，男168例；年齡18～65歲，平均(45.52±12.53)歲；致傷原因：交通意外傷123例、高處跌落62例、機(jī)械絞軋37例、刀砍傷18例、其他12例；骨折部位：上臂15例、前臂30例、手部91例、大腿11例、小腿73例、足部32例；骨折分型(Gustilo分型)：Ⅰ型3例；Ⅱ型22例；ⅢA型72例；ⅢB型113例；ⅢC型42例。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 所有患者入院后均進(jìn)行清創(chuàng)處理，由同一醫(yī)師嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)則采集患者傷口分泌物或膿液，送至微生物實(shí)驗(yàn)室，嚴(yán)重依照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作，用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(Becton Dickinson and Company，Phoenix 100)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定。采用K-B瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估藥敏試驗(yàn)結(jié)果[5]。

1.2.2 質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)本組感染情況、病原菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 感染情況

本組252例患者，感染55例，感染率為21.83%；其中骨折Gustilo分型中Ⅰ型無感染病例，Ⅱ型傷口感染率為4.55%(1/22)、ⅢA型傷口感染率6.94%(5/72)、ⅢB型傷口感染率27.43%(31/113)、ⅢC型傷口感染率42.85%(18/42)。

2.2 病原菌培養(yǎng)結(jié)果

本組55例感染患者共培養(yǎng)出78株病原菌，其中革蘭陽性菌21株，占26.92%(21/78)，革蘭陰性菌57株，占73.08%(57/78)。見表1。

表1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

革蘭陰性菌對(duì)青霉素耐藥性較高，且對(duì)亞胺培南耐藥性較低，見表2；革蘭陰性菌亦對(duì)青霉素耐藥性較高，且對(duì)萬古霉素耐藥性較低，見表3。

表2 革蘭陰性菌耐藥性分析[n(%)]

表3 革蘭陽性菌耐藥性分析[n(%)]

3 討論

對(duì)于四肢開放性骨折患者來說，其傷口發(fā)生感染因素較多，如自身防御能力、環(huán)境、致病菌等，三者若不能保持平衡，其感染幾率將明顯升高，其中致病菌占主要因素，當(dāng)致病菌數(shù)量增多，毒性增強(qiáng)，周圍環(huán)境適合其生長(zhǎng)、繁殖或患者自身抵抗能力減弱時(shí)則會(huì)引發(fā)感染[6]。由于患者四肢骨折多為開放性，致使傷口與外界相通，周圍部分軟組織損傷嚴(yán)重，加之后期手術(shù)造成出血等原因，降低患者機(jī)體抵抗能力，為致病菌生長(zhǎng)提供有利條件，從而極易引發(fā)細(xì)菌感染。另外隨著抗生素普遍大量濫用，可誘導(dǎo)細(xì)菌出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，因此探究骨科患者細(xì)菌感染種類及耐藥性，對(duì)合理使用抗生素具有重大積極意義。

本研究結(jié)果顯示，骨折Gustilo分型較高者，其細(xì)菌感染率較高，分析原因可能為開放損傷傷口處軟組織受損壞死面積大，瘀血多，且傷口污染嚴(yán)重，為細(xì)菌滋生生長(zhǎng)創(chuàng)造有利條件，因此感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，易產(chǎn)生耐藥菌株。本研究結(jié)果顯示，本組55例感染者共培養(yǎng)出78株病原菌，其中革蘭陰性菌占73.08%，革蘭陽性菌占26.92%，提示四肢開放性骨折感染患者多以革蘭陰性菌為主，且其中又以大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主。這主要是因?yàn)榕R床多數(shù)醫(yī)生在使用抗生素之前，極少做細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，往往憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，存在抗生素普遍濫用現(xiàn)象，致使細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)多重耐藥細(xì)菌。本研究隨后對(duì)各種菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，亞胺培南等碳青霉烯類抗生素對(duì)革蘭陰性菌敏感性最高。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，因此對(duì)頭孢唑林等頭孢菌素類以及諾氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗生素不敏感，耐藥性較高。對(duì)于此類感染患者，臨床可根據(jù)患者情況使用亞胺培南等碳青霉烯類抗生素抗感染。對(duì)于革蘭陽性菌感染患者，萬古霉素可抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等多種細(xì)菌細(xì)胞壁生成，因此對(duì)革蘭陽性菌較為敏感。

因骨科四肢開放性骨折患者易發(fā)生感染，臨床應(yīng)通過以下途徑預(yù)防感染，合理使用抗生素：a)在醫(yī)療條件符合的情況下，應(yīng)就近、盡早、盡快接受手術(shù)治療，以免延誤病情引發(fā)感染。b)醫(yī)師在手術(shù)及治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)手部消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。c)對(duì)于存在有感染跡象的患者來說，應(yīng)盡早做細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)感染者立刻實(shí)施隔離，并減少人員探視及陪護(hù)。d)患者用藥前，應(yīng)盡量做藥敏實(shí)驗(yàn)，嚴(yán)格把控抗生素使用指征，并控制抗生素使用劑量及使用時(shí)間，以合理使用抗生素，降低耐藥菌株的出現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)于四肢開放性骨折感染患者進(jìn)行傷口病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有利于及時(shí)準(zhǔn)確掌握致病菌分布情況及對(duì)抗生素耐藥情況，對(duì)術(shù)后合理使用抗生素具有重要指導(dǎo)意義。