三甲醫院基于健康小屋的社區慢性病健康管理創新模式探索

張勝明 吳會東 王盛飛 徐炳珍 田軍章

摘要 我國慢性病發病人數快速上升，成為重大的公共衛生問題，慢性病防治工作仍面臨著嚴峻挑戰，慢性病防治網絡尚不健全。廣東省第二人民醫院針對社區慢性病防控中存在的問題，通過建設社區健康小屋服務網點、開發遠程健康監測網絡、開展健康管理綜合服務等措施，構建基于健康小屋的社區慢性病健康管理創新模式，對社區慢性病健康管理進行有益的探索。

關鍵詞 慢性病；健康管理；遠程健康監護

慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經濟、社會發展的重大公共衛生問題[1]。多年來在我國局部地區和示范地區開展的工作已經積累了大量成功經驗，初步形成了具有中國特色的慢性病預防控制策略和工作網絡。但是，慢性病防治工作仍面臨著嚴峻挑戰，慢性病防治網絡尚不健全。廣東省第二人民醫院是一家大型三甲醫院，積極參與社區慢性病防治工作，針對社區慢性病防控中存在的普遍問題進行了有益探索，在社區建設健康小屋服務網絡，配備遠程健康監測設備，開展社區健康管理服務，嘗試構建一種全新的社區慢性病健康管理模式[2，3]。本文對該模式做一個簡單說明，具有一定借鑒意義。

社區慢性病健康管理的發展現狀

以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統疾病等為代表的慢性病是當今世界上最主要的公共衛生問題。目前我國已經加大社區公共衛生服務力度，深入開展社區慢性病健康管理工作，形成了以社區衛生服務中心為網底的慢性病防控體系。但是我國慢性病防控工作起步較晚，發展尚不成熟，當前還存在很多問題。

我國慢性病防控主要依托社區衛生服務中心或者鄉鎮醫院等基層醫院，每個基層醫院負責一定轄區的居民的慢性病監測、健康教育等工作。從空間上看，基層醫院一般管轄范圍比較大，很多被服務的居民實際離社區醫院比較遠，接受健康管理服務很不方便。

從時間上看，目前提供的健康服務次數也非常有限，每年提供1次到幾次而已，而實際上健康管理需要長期動態的監測和管理，這些目前都沒有辦法做到。以廣州市海珠區為例。海珠區位于廣州市中心區域，總面積90.45km₂，全區常住人口150萬人[4]。海珠區共有26個社區衛生服務中心（站）提供健康服務，每個中心（站）平均服務面積約4km₂，服務人數約5萬—6萬居民。從這些數據可以看出，每個基層醫療機構服務的面積一般比較大（往往覆蓋某一街道），服務人數也比較多。

健康管理需要長期監測和跟蹤管理，實際工作量是非常大的。目前基層醫院提供的健康管理服務相對于大量居民的健康需求來說，基本上是杯水車薪，遠遠不能滿足需求。而在實際操作中，健康管理往往是僅僅服務了社區部分喜歡參加活動的積極分子，而更多的社區居民，尚未得到有效的健康管理服務。如何能夠更好地為廣大居民提供健康管理服務，仍然是我們當前需要解決的問題。

社區慢性病健康管理的解決思路

針對以上存在的問題，目前政府正在推進基層醫療機構建設工作，強化公共衛生、健康管理等服務功能[5]。我們認為，當前對于基層醫療機構的功能強化，其實并不能解決上述所說的存在的服務范圍大、服務人數多等問題。所以除了要強化當前基層醫療機構公共衛生、健康管理、慢病防控的職能功能之外，我們還需要進一步探索構建新的慢性病健康管理模式。

針對服務范圍大、服務人數多，這種新的模式的特點應該如下：①健康網點小型化、擴大化，充分利用社區各方資源、建立大量的小型的健康管理服務網點，能夠就近為居民提供健康管理服務。②對健康服務細分，將健康管理服務單獨獨立出來，社區小型的服務網點僅僅提供健康管理服務，不提供基本醫療服務。這樣健康服務網點就可以專注于輻射范圍居民的健康管理工作，更加有針對性。③健康服務的細分，帶來的是崗位的細分。在社區服務網點提供健康管理服務，工作人員就不必是臨床醫生，而是健康管理師。健康管理師與臨床醫生不同，屬于一個新的職業[6]。這個新的職業所需要掌握的專業知識和技能與臨床醫生有所區別，主要是慢性病的監測和健康教育等工作，培養難度其實還相對較低，人力資源成本也相對較低，這樣在一定程度上緩解了網點多、成本高的問題。④健康管理互聯互通。網點雖然是分布于不同社區，但是這些網點應該是一個統一整體。可以充分利用現代信息化手段，開發統一的健康管理服務系統，形成統一健康檔案和統一健康管理服務平臺。

我院健康小屋健康管理模式探索

基于對當前社區慢性病健康管理的發展現狀的科學調研和總體論證，我們在廣東省衛計委的專項資金、廣州市科技計劃等的支持下，先行先試，在社區建設健康小屋服務網點，構建健康管理服務平臺，就近為居民提供遠程健康管理服務，探索一種新的社區慢性病健康管理模式，為政府和其他醫療機構探索一條新的道路。

社區健康小屋：健康小屋主要選址在社區衛生服務中心、社區街道辦事處、居委會、家庭綜合服務中心、老年活動中心、事業單位等提供的辦公或服務場所內，由合作單位免費提供場地等基本支持，我院則配備遠程健康管理設備以及健康管理工作人員，為居民提供服務。健康小屋附近都有較為密集的人群，有著健康管理的實際需求。健康小屋的面積大小不等，一般10-100m₂，有一定的空間，能夠容納一定數量的設備和人員。

健康管理平臺：集成遠程健康監護技術，構建遠程健康監測網絡，是我院開展社區慢性病健康管理工作的重要措施。近年來，隨著醫療儀器越來越微型化、智能化、網絡化和個性化，基于可穿戴技術的健康監護設備呼之欲出，已成為目前各國健康監測研究的重點[7]。我院根據社區慢性病的需求特點，根據研發需求，委托社會企業開發了集硬件設備、軟件系統于一體的遠程健康監護設備以及配套的健康管理系統，其由遠程血壓監護、遠程血糖監護、遠程心電監護、排尿日記監護、睡眠監護、肥胖監護管理、心理壓力監護等諸多子系統組成，通過分別采集不同體征參數以滿足不同病癥監測需求。通過遠程健康監測設備，居民可以在社區或者家里測量自己的血壓、血糖、心電、體脂等指標，數據通過無線網絡傳輸到醫療信息平臺，自動完成健康信息的采集、存貯、評估、預警等，為健康干預提供依據。健康管理系統還集成了我院門診、住院的健康信息，形成了統一的電子健康檔案平臺，并且提供預約掛號、預約體檢、預約住院等功能。

健康管理團隊：健康管理團隊是健康管理服務實施的主體。我們為每個健康小屋都配置了1-2個健康管理師，負責社區居民的健康監測和健康干預服務。而在醫院后臺，我們則安排了一支由全科醫生或者專科醫生組成的專業醫師團隊，通過健康管理平臺，對來自各個健康小屋的健康監測信息進行分析處理，提供進一步的健康服務。另外一些具有多年經驗的高級醫學臨床專家，作為顧問團隊也加盟到服務團隊中去，根據需求去協助解決一些疑難問題。

健康管理服務：健康小屋主要是為社區居民提供綜合健康管理服務。健康管理有3個基本內容，即健康信息收集和健康狀況監測、健康風險評估與預測、健康危險因素干預與管理[8]。我們實際提供的服務主要包括以下內容。①血壓、血糖、身體成分等的日常監測與評估；②利用互聯網和移動互聯網平臺，針對社區特定慢性病患者推送健康知識；③健康管理師提供的營養、運動、心理、中醫等一般健康指導；④對于健康管理師無法處理的問題，可以通過健康管理系統提交后臺專業醫生做進一步咨詢指導；⑤如果有就醫需要的，健康管理師可以通過健康管理平臺直接提供預約體檢、預約掛號或者預約住院服務等；⑥針對性地組織專家深入社區對特定慢性病患者（糖尿病、高血壓、冠心病、風濕）開展義診和講座；⑦另外我們還開發了專業的健康管理行為干預技術一心身整合正念養生操[9，10]，健康管理師定期組織居民學習練習，掌握提升自身健康水平的健康干預方法。首個健康小屋于2012年9月在廣州市番禺區沙頭社區衛生服務中心落地[11]，到目前為止，我們共建設了100個健康小屋，范圍輻射廣州市、清遠市、河源市等，服務人數超過40萬人次。經過幾年的運行驗證，我們集成研發的遠程健康監測設備使用良好，軟件系統平臺運行穩定，而且通過健康管理措施，對高血壓等慢性病起到了一定的控制作用，居民的健康知識知曉率等也有所提升。我們的相關工作得到了中國健康促進基金會、中華醫學會健康管理學分會的肯定，被授予健康管理示范基地。總體上，我院構建的基于健康小屋的社區健康管理模式初步成型。

健康管理運營：健康小屋運營管理平臺是以居民為核心，以基層衛生機構為依托，以健康小屋為載體，以三甲醫院為技術支撐，以企業、運營商和科研院校為推手，以政府為主導，通過網絡平臺互聯，探索并建成有利于改善居民健康、有利于醫療資源共享、有利于各方互利共贏的運營機制。①以三甲醫院為技術支撐，通過健康小屋和基層醫院形成人才培養、科研、雙向轉診等合作，醫療資源得到充分利用。②以“健康”為中心的健康服務，改善了居民就近醫療服務，同時也聯合了區域的大小企業共同關注健康，推動健康管理發展。③健康管理的運營通過網絡的互聯，有效解決了信息互通問題，可以快速、準確收集居民慢病信息，能夠掌握區域慢病的變化，有利于長期監督和控制。

討論

健康小屋項目受到普遍好評，但也會遇到一些問題，我們也積累了一些經驗，在此對相關問題做簡單探討。

就近服務問題：社區居民，尤其是一些企事業單位，他們的員工有著明確的健康養生需求，這些單位一般都有閑置場地，他們非常愿意拿出場地來，引進健康小屋項目，為他們的員工提供健康管理服務。所以從社會需求來看，從場地資源來看，建設健康小屋具備成熟的條件。我們構建的社區健康小屋，充分利用了社會機構的閑置場地資源，就近為居民提供健康管理服務，形成廣布社區的服務網絡，相對于目前基層醫院網絡來說，具有明顯的優勢。

協作機制問題：《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》提出，建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫院之間，醫院與基層醫療衛生機構、接續性醫療機構之間的分工協作機制，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治。分級診療是醫療衛生發展的重要方向，為社區慢性病健康管理指明了方向。根據國家分級診療的相關政策，社區慢性病健康管理，實際上主要應該由社區基層醫院承擔相關工作，大型三甲醫院則應該主要為基層醫療機構提供技術支持等。所以，社區健康小屋慢性病健康管理模式，也應該是“三甲醫院一社區醫院一健康小屋”三級聯動模式，分級診療和協作機制是一個核心問題。目前我院牽頭構建的健康小屋健康管理模式，主要是三甲醫院直接對健康小屋實施管理，并且與部分基層醫院開展有限的合作。這種合作，三甲醫院專家資源通過網絡服務、義診講座等形式直接下沉基層、強化基層，已經初步體現了“三甲醫院一社區醫院一健康小屋”三級聯動的一些特點。但是我們也要看到，當前的協作還是松散的，并未形成穩定的長效機制，三甲醫院、基層醫院之間的權責定位仍不清晰，還需要進一步明確。

檔案互聯問題：與分級診療的問題緊密相連的是健康檔案的問題。隨著我國社區衛生事業的改革，社區衛生信息化正全面飛速發展；但由于長期以來，衛生信息化建設缺乏頂層設計與規劃，標準和規范應用滯后，導致信息不能互聯互通，信息資源共享程度較低[2]。我們在健康小屋健康管理模式的構建過程中，也面臨類似問題。健康檔案的互聯互通，其實在技術上并沒有什么障礙，問題主要是來自于機制、體制等現實問題。各個醫療機構之間往往互不隸屬，也不同屬于某一機構，沒有共同組織和利益關系，也就沒有互聯互通的目標和動力。在某一些醫療機構內部或某一地區隸屬于政府統一管理的基層醫療機構，已經部分實現了健康檔案的互聯互通，比如基層醫療機構之間構建的區域衛生信息化平臺，但是隸屬于不同主體的醫療機構之間健康檔案的互聯互通，比如三甲醫院與基層醫院之間健康檔案的互利互通，一直懸而未決。我院構建的健康小屋健康管理模式，在某種程度上，也是對健康檔案互聯互通的探索和嘗試。我院建設了集健康小屋監測信息、門診記錄、住院病歷、體檢報告等一體的統一健康檔案，健康檔案的健康信息存儲實現了數字化、標準化，為與其他醫療機構進行健康檔案整合創造了基礎條件，時機條件成熟，隨時可以實現系統對接。另外我院構建的部分健康小屋，直接與社區基層醫院合作，因為協作機制等問題，未能實現直接與其信息系統的技術對接，但是我們為基層醫院的醫生開通了健康管理系統賬號，他們可以通過公網登錄我院的健康管理系統，直接查閱居民在我院的健康檔案，為更好處理病人提供輔助信息，并且在遇到疑難問題時，還可通過健康管理系統直接向我院專家發出會診申請或轉診申請等，更好地為居民提供服務。雖然我們并未實現健康管理系統與基層醫院健康檔案系統的直接技術連接，但是我們通過合作機制的構建、健康管理賬號的開通等方法，還是部分實現了健康檔案信息的共享、共用，達到了一定的健康信息整合的目的，在健康檔案整合方面做出了一定的探索嘗試。

健康小屋健康管理模式是我院作為三甲醫院嘗試探索構建的，但是這種模式并不僅僅局限于三甲醫院來實施。除了三甲醫院，社區基層醫療機構可以參照這個模式，在自己的轄區范圍內，直接建設或者與大型三甲醫院合作建設廣泛分布于社區的健康小屋，形成自己的服務網點，這樣更加符合分級診療的發展趨勢。而我們大型三甲醫院，仍然是這個模式之中的一個重要的組成部分，在服務模式的頂層位置，為基層醫療機構和健康小屋提供專業技術支持。社區健康管理模式的成功，還有賴于政府加大力度，統籌管理，協調資源，將三甲醫院、基層醫院、健康小屋的健康信息統籌對接，形成統一的健康檔案，并且明確相互之間的權責問題和協作機制，形成長效機制，以更好地服務社區居民。我院探索構建的基于健康小屋的社區慢性病健康管理模式，嘗試解決我國慢性病防控方面存在的問題，符合我國當前慢性病防控的發展趨勢，是一次有益的探索，將會對我國三甲醫院參與社區慢性病綜合防控提供一定的經驗借鑒和示范作用，值得進一步研究、升級和推廣。

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