中醫體質辨證治療糖皮質激素依賴性亞急性甲狀腺炎36例臨床觀察

何春華

摘要 目的：觀察中醫體質辨證治療糖皮質激素依賴性亞急性甲狀腺炎的臨床效果。方法：將患者36例按體質辨證分為4種病理體質類型，進行3個月中醫治療。結果：臨床治愈36例。結論：運用中醫體質辨證分型治療可以逐漸糾正機體的虛損，增強機體的正氣，達到扶正祛邪的目的，從而能長久治愈糖皮質激素依賴性亞急性甲狀腺炎。

關鍵詞 糖皮質激素依賴性亞急性甲狀腺炎；中醫體質辨證治療；療效

亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎，是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，臨床常見，多見于20～50歲成年人，女性3～4倍于男性。其病因一般與病毒感染有關，發病前1～3周有上呼吸道感染，發病時癥見頸前甲狀腺部位疼痛和壓痛，可放射至下頜、耳部或枕骨部，伴有惡寒、發熱、頭身疼痛、咽痛、咳嗽、乏力等癥狀[1]。臨床治療上西醫主要使用非甾體抗炎藥及糖皮質激素來抑制炎性反應及止痛對癥治療。治療中經常出現停用及減量糖皮質激素后甲狀腺疼痛復發的患者。患者反復使用糖皮質激素治療，糖皮質激素不能正常減量停用，病癥不能痊愈，形成糖皮質激素依賴。長期使用糖皮質激素后容易引發各種并發癥，如骨質疏松、消化性潰瘍、腎上腺皮質功能抑制、免疫力減低等。針對這種臨床現象，2012-2016年以中醫體質辨證為主導治療糖皮質激素依賴性亞急性甲狀腺炎36例，臨床療效較好，現報告如下。

資料與方法

收治患者36例，男6例，女30例。年齡18～56歲，平均40.6歲；病程2～18個月。所有病例均符合以下診斷標準：①有頸前甲狀腺部位疼痛和壓痛，既往資料支持診斷為亞急性甲狀腺炎；②有反復使用糖皮質激素（潑尼松片或甲潑尼龍片）治療史；③停用糖皮質激素3個月內或減量糖皮質激素后甲狀腺部位疼痛復發；④血沉、CRP升高異常；⑤甲狀腺功能異常（破壞性甲狀腺功能亢進）或正常；⑥甲狀腺吸碘率實驗提示甲狀腺吸碘率低于正常值；⑦甲狀腺彩超提示存在甲狀腺增大，炎癥區域甲狀腺呈現片狀低回聲的改變。

治療方法：就診時若正在服用糖皮質激素但減量后癥狀加重者，及已經停止服用糖皮質激素，但病情反復未愈或復發，有≥38℃發熱及甲狀腺腫痛明顯者，服用潑尼松片30mg/d（早7：00空腹），每周減5 mg；泮托拉唑腸溶膠囊40mg/次，1次/d，早7：00空腹服用；碳酸鈣D3片600mg肷，1次/d，睡前口服。若已經停止服用糖皮質激素，頸前甲狀腺疼痛反復未愈或復發，但無發熱或只有低熱者，不再予以服用糖皮質激素。按體質辨證將患者分為4種病理體質進行中醫治療。①氣虛型：平素容易疲乏少力、自汗、氣短懶言，容易感冒，頸前甲狀腺部疼痛或壓痛，舌淡紅或淡，苔薄白或薄黃膩，脈細弱。中醫以益氣固表，解毒止痛為治則；處方以玉屏風散合桂枝湯及五味消毒飲加減，疼痛明顯者加蜂房、土鱉蟲、莪術。②陽虛型：平素畏寒怕冷，四肢欠溫，疲乏少力，精神不振，面色少華，頸前甲狀腺部疼痛或壓痛，舌淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉弱或細弱。中醫以溫陽益氣，解毒化瘀止痛為治則；處方以附子桂枝湯加連翹、重樓、蒲公英、路路通、蜂房、土鱉蟲、莪術治療。③陰虛型：平素形體偏瘦，經常口燥咽干，手腳心熱，頸前甲狀腺部疼痛或壓痛，舌紅或淡紅，苔薄或少苔、無苔，脈細弦或細滑。中醫以養陰清虛熱，解毒止痛為治則；處方以六味地黃丸合芍藥甘草湯加銀花、連翹、重樓、路路通、皂角刺、蜂房、土鱉蟲等治療。④脾虛痰濕型：平素形體肥胖，容易倦怠困重，咯痰口黏不爽，頸前甲狀腺部疼痛或壓痛，舌淡或淡紅，苔白膩或黃膩，脈滑或沉滑。中醫以健脾化痰，解毒止痛為治則；處方以四君子湯合溫膽湯加銀花、連翹、重樓、絲瓜絡、皂角刺、蜂房、路路通治療。中醫療程為3個月，治療期間禁止飲酒、吸煙，忌食生冷之品，避免勞累。

療效判定標準：①治愈：癥狀及體征消失，血清FT3、FT4、TSH正常，血沉及CRP恢復正常。糖皮質激素正常減量并停止服用，1年內未再復發頸前甲狀腺疼痛。②好轉：癥狀及體征明顯緩解，甲狀腺部疼痛和壓痛減輕，血清FT3、FT4、TSH及血沉有所改善，糖皮質激素正常減量并停止服用，1年內再復發頸前甲狀腺疼痛。③無效：癥狀及體征未見好轉，甲狀腺部疼痛和壓痛無減輕，血清FT3、FT4仍增高或波動性增高，TSH仍降低，血沉仍增高。

結 果

氣虛型10例，陽虛型18例，陰虛型3例，脾虛痰濕型5例；臨床治愈36例，并發有永久性甲狀腺機能減退6例，未見任何不良反應。

典型病例

患者，女，52歲，玉溪市華寧縣華溪鎮農民。2014年3月初因受寒后出現惡寒發熱，頭身疼痛，咽痛咳嗽，頸前甲狀腺腫痛及觸壓痛明顯，在當地按上呼吸道感染使用抗生素及抗病毒等多種藥物治療后頸前甲狀腺部疼痛無好轉，0.5個月后就診于玉溪市人民醫院內分泌科。經檢查后確診為亞急性甲狀腺炎，并予以潑尼松片10mg/次，3次/d（3餐后口服），每周減量5 mg；板藍根片4片/次，3次/d，口服治療。頸前甲狀腺部腫痛及發熱消失。1.5個月后停止服用潑尼松片，停藥后10d又再次發作，頸前甲狀腺部疼痛，伴有發熱及全身多個關節疼痛，再次就診玉溪市人民醫院內分泌科。再次予以服用潑尼松片10mg/次，3次/d（3餐后口服），每周減量5mg。治療有效，疼痛及發熱消除，潑尼松減量至10mg/d時再次出現發熱、頸前甲狀腺部疼痛及全身多個關節疼痛。就診后又再次加量潑尼松片至10mg/次，2次/d，每2周減量5mg，治療有效，疼痛及發熱消除。至2015年3月患者每次減潑尼松片至10mg/d時總見頸前甲狀腺部疼痛及發熱，每次都需要增量才能緩解癥狀，同時伴有明顯腰背疼痛，畏寒肢冷，疲乏少力等不適，患者自覺痛苦難忍，于2015年4月就診我科門診尋求中醫治療。就診時癥見頸前右側甲狀腺部疼痛，觸壓痛明顯，有間斷發熱（37.5～38.20C），畏寒肢冷，疲乏少力，腰背酸痛，納食差，大便稀溏，面色咣白無華，舌淡胖，苔白黃膩、津多，舌下脈絡瘀紫明顯，脈沉弱，尺脈無根。目前服用潑尼松片10 mg/d。既往有反復感冒病史，絕經3年。查體見T37.4℃，P84次/分，BP100/60mmHg，頸前甲狀腺無腫大，右側甲狀腺觸壓痛明顯，咽峽色暗紅，雙側扁桃體無腫大及異常分泌物，咽后壁布滿淋巴濾泡，其余體征無異常。血常規結果為WBC10.6×109/L， N8.6×l09/L， ESR62mm/h，CRP24mg/L；甲狀腺功能提示有輕度甲亢；甲狀腺彩超示雙側甲狀腺腫大，血供豐富，右側甲狀腺片狀低回聲區；甲狀腺吸碘率實驗示24h甲狀腺吸碘率低于正常；骨密度測定為重度骨質疏松。西醫診斷：①亞急性甲狀腺炎并糖皮質激素依賴。②重度骨質疏松。中醫診斷為癭痛（陽氣不足，毒瘀壅滯）。

治療方案：①潑尼松片30mg/d，早7：00空腹服，每周減量5mg；泮托拉唑腸溶膠囊40mg/次，1次/d，早7：00空腹服用；碳酸鈣D3片600mg/次，1次/d；骨化三醇軟膠丸0.25υg/次，1次/d，晚睡前口服。②中醫予以溫陽益氣，解毒化瘀止痛為治則；處方以附子桂枝湯加味：附片50g，桂枝18g，白芍12g，生姜30g，大棗30g，炙甘草12g，生黃芪30g，炒蒼術10g，生白術15g，茯苓15g，連翹30g，重樓12g，射干l2g，路路通15g，莪術15g。7劑，配方顆粒，每劑配3袋，開水沖服200mL/袋，l袋肷，3次/d，忌食生冷之品。以此方為基礎，隨癥稍作加減服用3個月，患者6周后順利停服潑尼松片，臨床癥狀全部消除，舌淡紅，苔薄白，脈細；咽峽淡紅，咽喉壁濾泡少許；0.5年后復查甲狀腺功能出現甲減，開始予以左甲狀腺素鈉片50υg/d替代治療，目前仍行替代治療，頸前甲狀腺部疼痛未再復發。

討論

亞急性甲狀腺炎發生與病毒感染有關，臨床上經常被誤診為上呼吸道感染進行治療。該病屬中醫“癭痛”范疇，在中醫學中，癭痛屬于外感疾病，中醫認識及治療外感疾病殊勝，認為外感疾病的發生是機體“正氣”與外來“邪氣”的交爭過程。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干。”就說明機體的“正氣”是抗御一切外邪的根本。中醫治療外感疾病的要旨是更好地激發、固護機體的“正氣”，從而來抗擊外邪，治愈疾病。臨床工作中，筆者觀察到使用糖皮質激素治療亞急性甲狀腺炎后，對糖皮質激素產生依賴性且病情反復難愈的患者皆屬體質虛弱者，這些患者自身機體正氣不足，故而容易被外邪侵犯，導致疾病發生，外邪及糖皮質激素藥物進一步損傷機體正氣，從而正氣不能有效抗擊外邪，病癥反復難愈。運用中醫體質辨證分型治療可以從根本上逐漸糾正機體的虛損，增強機體的正氣.達到扶正祛邪的目的，從而能長久治愈該病。

參考文獻

[1]葉任高.內科學.北京：人民衛生出版社，2001：750.