速即紗在鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術后止血的應用

劉炎莎，孫士銘

（天津醫科大學總醫院耳鼻咽喉頭頸外科，天津300052）

功能性鼻內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery，FESS）對慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等的療效得到臨床肯定，術后常需要使用止血材料進行鼻腔填塞來解決手術創面出血的問題[1]。速即紗（Surgicel，美國強生公司生產）是目前應用最廣泛的可吸收性材料之一，多用于鼻腔鼻竇及胸腔腹腔顱內止血，由再生的纖維素氧化而成，含凝血酶原，屬于羧甲基纖維素類止血材料[2]。Surgicel是一種水溶性全吸收中性纖維素，具備很好的水溶性，當它溶于水后形成一定黏度的水性膠體，為其本量的4～5倍，從而膨脹填補創面空隙或壓迫小血管達到止血目的；血液浸入速即紗中，可活化多種凝血因子，凝集血小板，進而引發形成血凝塊發揮持續止血的作用；對血紅蛋白有顯著的親和力，遇血后能快速溶解，與血液中的Fe3+形成膠體顆粒，使血液濃縮，其黏度增大進而減緩血流，可封閉或堵塞血管斷端，使出血停止[3]。速即紗用于術后止血可自行降解吸收，無需取出。本文中我們分別選用速即紗+凡士林紗條（以下簡稱速即紗組）和單純凡士林紗條（以下簡稱凡士林紗條組）兩種不同的止血方法用于鼻內鏡術后鼻腔止血，并將其止血效果進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象納入標準：參照2012年在昆明召開的中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會修改和制定的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012，昆明）》[4]制定的 CRS定義：慢行鼻-鼻竇炎是指鼻竇與鼻腔黏膜的慢行炎癥，病程超過12周。選取2016年1月-2017年5月就診于醫科大學總醫院耳鼻咽喉科的120例診斷為雙側慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉（CRSwNP或CRSsNP）的患者，均接受雙側FESS并完成術后隨訪，其中男88例，女32例；年齡19～75歲，中位年齡45.5歲；病程1個月～30年，平均7.6年。其中慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）的患者 78例（65%），慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）的患者42例（35%），伴鼻中隔偏曲者9例；排除有過敏性鼻炎病史及有過鼻腔、鼻竇手術史的患者。現對該120例患者入組進行分析。所有患者均符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012，昆明）》[4]的手術適應證。所有患者術前均行鼻內鏡、鼻竇軸位和冠狀位CT檢查。術后根據使用的不同止血材料將120例患者隨機分為2組：凡士林紗條組56例（男性30例；女性26例）和速即紗組64例（男性33例；女性31例）。兩組臨床資料的組間均衡性檢驗見表1。

表1 兩組臨床資料的組間均衡性檢驗（例）

1.2 手術方法 所有患者均采用靜吸復合氣管插管全身麻醉下鼻內鏡鼻竇手術，術中依據個體情況行控制性低血壓。手術采用德國STORZ鼻內窺鏡系統及美敦力切割動力系統XP3000完成，全部病例采用Merssklinger術式，由同一術者完成。術中盡量保留正常和輕微病變的黏膜組織，伴鼻中隔偏曲妨礙鼻腔通氣及鼻竇引流者，同期行鼻中隔偏曲矯正術；所有患者同期均行下鼻甲黏膜下部分切除術。術中術腔創面滲血嚴重者，手術完成一個區域，速即紗填壓一個區域，既可以減少患者術中出血，又不影響下面的手術操作，手術結束前清理術腔血跡并收縮術腔黏膜，按照不同的組別在鼻內鏡下以槍狀鑷置入不同的止血材料，止血材料的用量視術腔的大小和出血情況而定。其中速即紗組根據術腔的情況將整塊速即紗剪成條形片狀，貼敷于鼻腔竇腔手術創面可吸收，術后不用抽出（或術后1周用吸引器吸除），內襯凡士林紗條置入術腔，在術后72 h后分次抽出凡士林紗條；凡士林紗條組，根據手術范圍及鼻腔大小決定填塞凡士林紗條的數量，凡士林紗條呈折疊式填塞，填塞物在術后72 h后分次抽出（凡士林紗條填塞術后鼻腔主要作用靠機械的壓迫止血，因此需緊密填塞才能起到很好的止血作用，速即紗組術后鼻腔內襯凡士林紗條主要作用是支持防松動，無需緊密填塞）。

1.3 療效評估 療效評估包括：術后抽出鼻腔填塞物（指凡士林紗條）時出血總量，以浸濕的棉球數量來計算出血量，經檢測，每個棉球完全浸濕后浸透血液約 2 mL；術后 4、7、10、14 d鼻腔黏膜的恢復情況；鼻腔填塞期主觀癥狀視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分。

2 結果

凡士林紗條組和速即紗組術后抽出鼻腔填塞物時出血總量的比較見表2。兩組經χ2檢驗，Z值為-2.51，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表2 術后鼻腔滲血和抽出鼻腔填塞物時出血總量的比較

術后鼻腔黏膜恢復速度速即紗組優于凡士林紗條組，速即紗組約術后7 d鼻腔黏膜水腫消退，黏膜炎反應消失，而凡士林紗條組在術后約14 d才恢復正常，比較情況見表3。

表3 術后鼻腔黏膜水腫及炎性反應的恢復程度

凡士林紗條組和速即紗組鼻腔填塞期的鼻塞感、頭面部脹痛及壓迫感、鼻部疼痛、煩躁不安、溢淚等癥狀兩組對比差異有統計學意義（其中值見表 4，t值分別為 108.35，83.40，75.08，66.76，68.43，P均＜0.05），速即紗組評分低于凡士林紗條組（圖1）。

表4 兩組術后鼻腔填塞期主觀癥狀VAS評分的比較（）

表4 兩組術后鼻腔填塞期主觀癥狀VAS評分的比較（）

組別 例數 鼻塞 頭面部脹痛及壓迫感 鼻部疼痛 煩躁不安 溢淚凡士林組 5 6 7.8 4±0.3 2 6.3 1±0.3 1 5.8 4±0.3 2 5.4 4±0.3 3 5.2 4±0.3 2速即紗組 6 4 1.3 2±0.3 4 1.3 2±0.3 5 1.3 3±0.3 4 1.4 2±0.3 6 1.1 2±0.3 4

圖1 兩組術后鼻腔填塞期主觀癥狀VAS評分()

凡士林紗條組抽出紗條后有10例出血需行再次填塞，速即紗組抽出紗條后無需再次填塞；內鏡檢查患者術腔恢復情況，凡士林紗條組有3例出現鼻腔粘連，速即紗組有1例出現鼻腔粘連；凡士林紗條組有1例出現鼻中隔及下鼻甲黏膜損傷或糜爛，速即紗組沒有出現鼻中隔及下鼻甲黏膜損傷或糜爛；兩組患者均未出現鼻中隔穿孔、大出血以及其他嚴重的并發癥。

3 討論

功能性鼻內鏡鼻竇手術（FESS）具有可視性強、觀察細致、操作精準、微創及術后易恢復等優點[5]，能最大限度的保留鼻腔、鼻竇的正常解剖結構，以保證其正常的生理功能，徹底去除不可逆病變組織，從而改善鼻部功能，恢復鼻腔通氣及鼻竇通暢引流的目的。功能性鼻內鏡鼻竇手術屬于微創手術，鼻腔的解剖結構具有特殊功能[6]。鼻腔填塞的主要目的是有效止血，同時也能夠防止中鼻甲移位、鼻腔粘連及術腔再狹窄[7]。理想的鼻腔填塞材料應該具備確切的止血作用、良好的組織相容性、對鼻腔黏膜刺激小，填塞時、填塞期與抽取填塞物時的不適反應輕[8]。傳統的填塞材料多為凡士林紗條及其他等，優點是取材經濟方便，主要依靠緊密的機械性填塞來止血，止血效果尚可。但不足之處是當填塞過緊時，對患者刺激較重，患者的不適癥狀明顯，例如頭痛，填塞期間鼻腔滲血，分泌物數量和填塞物取出后出血量多，術后術腔黏膜腫脹明顯，黏膜恢復慢且易出現并發癥，術后感染的可能性增加。部分患者術后抽出紗條過程中，由于紗條與創面黏在一起，致使抽除過程痛刺激較重，再次出血、再次填塞的可能性增大[9]。患者痛苦不堪，精神緊張，容易出現虛脫等。近年來多種多樣的填塞材料面市，包括升級版的不可吸收性和可吸收性的填塞材料，關于二者的取舍及優缺點也被廣泛爭論[10]。速即紗止血效果良好，患者舒適度高。

本研究選取凡士林紗條組56例和速即紗組64例作為術后鼻腔填塞物，鼻腔填塞期的鼻塞感、頭面部脹痛及壓迫感、鼻部疼痛、煩躁不安、溢淚等癥狀VAS評分速即紗組明顯低于凡士林紗條組，差異具有統計學意義，提示運用速即紗行術后鼻腔填塞的患者舒適度優于凡士林紗條。術中出血明顯者我們用速即紗覆蓋出血創面，2～10 min即可有效止血[11-12]，且不妨礙術腔視野，既減少手術中不必要的失血,又縮短手術時間[11]，速即紗可以直接放到止血部位,易塑形,貼附性好,可滿足各種不規則創面的簡單快速的止血，而且在體內通過降低局部pH值可以達到殺菌效果[13-16],減小術腔細菌污染[13]。通過凡士林紗條和速即紗這兩種填塞材料的比較，顯示應用速即紗行術中及術后止血，止血迅速，使用方便，安全，無副作用，明顯減少鼻腔術后感染。

綜上所述，筆者認為速即紗作為一種新型可吸收止血材料，用于鼻內鏡術中術后填塞止血效果顯著，尤為在術中應用能有效減少患者手術出血量，明顯縮短手術時間，填塞后鼻腔舒適度高，術后取出填塞物時出血量明顯少于使用傳統材料填壓組，值得推廣應用。