合理調整醫保政策提升人民群眾就醫的獲得感

王永清

習近平總書記在黨的十九大報告中指出，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和有效高效的醫療衛生服務體系，建立健全現代醫院管理制度。2016年8月19日至20日，習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調，沒有全民健康，就沒有全面小康。衛生體制改革已進入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期。要著力推進基本醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度5項基本醫療衛生制度建設上取得突破。

在醫藥衛生體制改革中，醫保處于核心地位，分級診療制度和藥品供應保障是否能夠成功實施很大程度上取決于醫?；鹗褂玫男?，醫保基金的使用決定著老百姓的就醫方式，影響著醫院的醫療服務質量和水平，能夠有效緩解“看病難、看病貴”的問題。2017年6月，國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）中提到，推進醫保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式，按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費。

近年來，黑龍江省在醫保建設上取得了長足的發展與進步。2018年1月1日起，全省正式啟動了城鄉居民醫療保險，目前我省醫療保險共分為城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險兩種；醫保報銷更加便捷，截至2017年9月，全省20個統籌地區全部實現跨省異地就醫直接結算；醫保覆蓋范圍不斷增加，醫保報銷比例逐年提高，2016年底我省新農合參合率達99.1%，人均籌資標準提高到570元。

但是也面臨著許多的困難與挑戰，一是醫?？傤~給付不足。以哈醫大四所附屬醫院為例，2016年市職工醫保的醫?？傤~基金空缺較大，給付嚴重不足，四所附屬醫院醫保發生費用共計23.7億，超支近2.79億元，導致部分醫院個別科室年底會出現拒收患者的現象。二是按病種收付費標準偏低。2017年12月，省物價監督管理局聯合省衛計委、人社廳發布《關于在哈省直公立醫院實施按病種收付費等有關問題的通知》，要求在哈中省直二級以上公立醫院對103個病種實行按病種收付費管理，但制訂病種收付費標準不符合實際情況，普遍存在定價偏低現象，導致醫院會采取拒收按病種收費醫?；颊?，降低患者診療質量，讓患者自費購買藥品等方式最大限度降低經濟損失，從而使按病種收付費政策落實不到位。三是醫?；痤A留管理制度存在弊端。目前，省醫保實行按每月90%統籌發生額支付，預留10%進行年終考核的基金預留管理制度，造成醫院墊付資金巨大，嚴重影響醫院資金運轉。四是門診特殊治療報銷范圍有待進一步擴大。門診特殊治療方面，按照目前醫保政策，門診特殊治療（放化療）可報銷，但是配合治療的輔助用藥（升白細胞藥和止吐藥）及部分輔助檢查沒有納入特殊門診報銷范疇，需患者自費承擔，導致患者更愿意住院治療，也降低了病床的有效使用率。五是醫?？傤~不能根據政策變化適時調整。高價藥納入國家基本醫療保險藥品目錄后，擴大了醫保支付的范圍，但是醫?？傤~沒能及時調整，導致醫院醫保基金超支壓力增大。六是雙向轉診重復收取醫保起付線。無論患者上轉還是下轉，都需二次支付醫保起付線，導致部分醫保患者在病情穩定后不愿向下級醫院轉診，從而阻礙分級診療制度的實施。

解決上述問題需要黑龍江省人力資源和社會保障廳與黑龍江省衛生和計劃生育委員會商量進一步提高醫?；鸬氖褂眯?，提升人民群眾就醫的獲得感。建議在黑龍江省加快推進醫保支付方式改革，加快點數法和按疾病診斷相關分組（DRGs）付費等多元復合支付方式的推進，使醫保基金的使用更加精細化；根據實際情況調整按病種收付費標準，通過醫保調控保證普通疾病在基層就診，疑難雜癥到三甲醫院，進一步促進分級診療的有效實施，保證各級醫院健康持續穩定發展；醫保部門實行統籌基金預付或者取消醫?；?0%預留管理，幫助醫院資金有效運轉；擴大醫保門診治療報銷范圍，醫保部門應報銷配合特殊治療的輔助用藥（升白細胞藥和止吐藥）和一些輔助檢查，讓更多的腫瘤患者到門診進行放化療治療，進一步節省醫?；?，縮短醫院的平均住院日，提供更多的住院床位給有需要的患者；取消重復收取雙向轉診醫保起付線，由下級醫院往上級醫院轉診時，起付線收取其差額，由上級醫院往下級醫院轉診時，不收取起付線；取消醫聯體內各級醫院轉診的醫保起付線，有利于引導參保人員優先到基層就診，減輕醫保基金支出壓力，緩解三甲醫院患者人滿為患的狀態。