經皮內鏡下胃造瘺術對吞咽障礙患者營養狀態的影響

何建坤 倪少義 曾莉施

（1廣東省揭陽市產業轉移工業園桂嶺鎮衛生院 揭陽 522000；2廣東省揭陽市揭東區婦幼保健計劃生育服務中心 揭陽 522000；3廣東省廣州市番禺區石碁鎮社區衛生服務中心 廣州 510000）

腸內營養（EN）作為一種安全、經濟、有效的營養支持方法，適用于因原發疾病導致吞咽功能障礙而胃腸功能尚未喪失患者，可利于患者營養狀態改善及維持腸道功能正常運轉[1]。而臨床EN支持途徑主要有置鼻胃管、經皮內鏡下胃造瘺術等，但上述兩種支持途徑各具優劣勢，臨床諸多學者報道療效不一[2]。本文探討并對比兩種支持途徑對患者營養狀態的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月～2017年10月在我院住院治療的62例吞咽障礙患者作為研究對象，根據患者入院時的編號，奇數號分為對照組，偶數號分為觀察組，每組31例。觀察組中男19例，女12 例；年齡 32～80歲，平均年齡（62.12±9.78）歲；原發疾病類型：重度顱腦外傷11例，腦出血9例，腦梗死7例，鼻咽癌4例。對照組中男17例，女14例；年齡 35～80歲，平均年齡（62.54±7.82）歲；原發疾病類型：重度顱腦外傷12例，腦出血8例，腦梗死8例，鼻咽癌3例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 伴有不同程度吞咽及進食障礙者；進行管飼營養支持長達4周以上者；胃腸功能正常者；手術和麻醉耐受性良好者；簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 消化道穿孔者；營養風險篩查（NRS）不足3分以上者；患有嚴重器質性疾病者；并發大量腹水者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予經鼻胃管（NGT）腸內喂養。插管前，采用石蠟潤滑胃管前端，患者去枕取臥位，頭后仰，于一側鼻孔內緩慢插入胃管，待推進深度為15 cm時，囑患者輔助進行下咽和深呼吸動作，直至胃管插入至預定長度時，將胃管固定并確保胃管伸入至胃內；術后8 h給予患者腸內營養支持，首次給予等滲液糖鹽水管飼；術后2～3 d后，逐漸替代為腸內營養液（國藥準字H20090653），為避免患者注食時誤吸，囑其保持半坐位姿勢，頭部上抬30°～45°，營養液壓力首次保持30 ml/h滴注，依據患者適應的情況，逐漸增至80～100 ml/h，并在16～20 h內全部滴注完畢，營養液溫度維持在37℃左右；注食完畢，給予患者0.9%生理鹽水沖洗胃管，避免管腔出現堵塞現象。營養支持時間為1個月。

1.4.2 觀察組 給予經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）腸內營養支持。囑患者保持平臥姿勢，待胃鏡置入胃腔內注入適量氣體，使胃腔充分擴張，腹壁與胃前壁充分緊貼后再通過內鏡尋找腹前壁透光點，選擇最佳穿刺點；常規皮膚消毒、鋪巾及麻醉，在穿刺部位皮膚上作一0.5～1 cm切口，取帶管穿刺針穿刺于胃內，并將針芯拔出，沿套管將導絲送至胃腔內；在胃鏡直視下用活檢鉗將導絲夾住并經食管退出，胃鏡與導絲同時退出，將導絲圈線與造口管穩固連接，牽拉腹部外導線將造口管牽至胃腔內，再將套管針同時牽拉出腹壁，待胃內固定盤片與胃壁緊密貼合后，固定造瘺管，給予患者腸內營養液支持。營養支持方法及時間同對照組。

1.5 觀察指標 （1）營養指標：置管前后，分別取兩組患者的外周靜脈血3 ml，檢測血清白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）水平，觀察患者的體重指數（BMI）變化，采用營養風險篩查2002（NRS2002）評分評估兩組患者的營養狀況。（2）并發癥：包括反流性食管炎[采用胃食管反流病問卷（GerdQ）[3]評估兩組患者治療期間發生反流性食管炎（RE）的情況，當GerdQ評分在8分及以上時可判為RE患者]、吸入性肺炎（根據相關診斷標準[4]，經胸部影像學檢查確診為吸入性肺炎者）、消化道出血（取胃管內抽取物檢測有血或潛血試驗顯示為陽性，大便出血且潛血試驗陽性）和腸源性感染（經細菌學培養確診）等的發生情況。（3）病死率：對兩組患者進行6個月的術后隨訪，觀察兩組的病死情況。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS19.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養指標比較 置管后，兩組患者的血清ALB水平、PA水平、BMI均高于置管前，NRS2002評分均低于置管前，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組的血清ALB和PA水平上升幅度均大于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組營養指標比較（±s）

表1 兩組營養指標比較（±s）

注：與置管前相比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組反流性食管炎的發生率為6.45%，低于對照組的32.26%，差異有統計學意義，P＜0.05；觀察組吸入性肺炎的發生率為3.23%，低于對照組的25.81%，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組消化道出血和腸源性感染發生率相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組病死率比較 觀察組死亡2例，均因顱腦再出血及腦水腫死亡；對照組死亡3例，其中2例因顱腦再出血及腦水腫死亡，另外1例死于肺部感染。兩組病死率相比較，差異無統計學意義，χ2=0.218，P=0.641＞0.05。

3 討論

臨床常給予吞咽障礙患者恰當的營養支持來改善患者的營養狀態及預后。EN途徑治療危重癥吞咽障礙患者較腸外營養途徑更安全，可有效刺激胃腸道蠕動，增強胃腸道代謝功能，并提高消化道黏膜的屏障保護功能，從而有利于腸道細菌定植，減輕胃腸道氧化應激和炎癥反應[5～6]。NGT和PEG是臨床主要的EN途徑。

本研究結果顯示，置管后，觀察組的血清ALB和PA水平上升幅度均大于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組反流性食管炎和吸入性肺炎的發生率低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。提示PEG腸內喂養途徑用于改善吞咽障礙患者的營養狀態，可降低反流性食管炎和吸入性肺炎的發生風險，與錢曉宇等[1]的報道一致。NGT腸內喂養雖操作簡便、經濟有效，但胃管壁長期受到刺激并損傷了食管黏膜，進而會破壞食管賁門功能，導致胃內容物極易發生反流及誤吸，增加了反流性食管炎的發生率；并且胃管極易脫落和堵塞，增加了胃液內致病微生物的感染幾率，患者極易出現吸入性肺炎；而胃管細長或多次移位，極易刺激患者鼻咽部，導致患者NGT腸內喂養耐受性較差，因此只適用于短期營養支持患者[7]。而PEG作為新型EN支持途徑，是吞咽障礙且需長期營養支持患者首選，其具有如下優勢：（1）營養管徑粗且路徑短，營養物質供應豐富，可滿足患者體內多種營養物質的需求，提高患者的營養狀態；（2）可避免患者因長期置管產生鼻咽部刺激及食管和賁門黏膜損傷，并可保留患者食管下段和賁門抗反流功能，降低胃酸、膽汁及腸液的反流及誤吸風險，從而降低反流性食管炎和吸入性肺炎的發生率，更適合營養支持在4周及以上的患者；（3）PEG胃管更換周期長，可降低醫療、護理及營養供給成本，患者康復后即可在社區醫療機構拔除造瘺管，48 h后即可正常飲食，是一種經濟、操作簡便的EN途徑[8]。此外兩組患者的病死率均較低，兩組比較差異無統計學意義，P＞0.05，說明PEG治療安全性好。

綜上所述，PEG腸內喂養途徑可有效改善吞咽障礙患者的營養狀態，降低患者發生反流性食管炎和吸入性肺炎等并發癥風險，臨床應用操作簡便、經濟實惠、安全有效。