上海同濟醫院神經內科重癥患者IAD預防流程的應用效果評價

朱 煜

失禁相關性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是由于皮膚暴露于尿液和糞便中而引起的一種皮膚炎性反應，是大小便失禁引起的常見并發癥之一[1]。IAD會給患者帶來不適及疼痛感，增加壓瘡、皮膚感染、導管相關尿路感染等并發癥的發生風險，延長其住院時間，增加患者經濟負擔，也增加了護理工作的難度[2]。神經內科重癥患者失禁發生率高（29.4%～50.0%），是IAD的高發人群之一[3,4]。采用科學有效的護理干預措施降低該類患者IAD的發生率具有重要意義。目前，對IAD的預防方法及護理措施尚無統一的臨床規范，現有的預防護理措施主要基于護理工作者的臨床經驗和專家建議推薦[5]。鑒于此，本研究探討應用神經內科重癥患者IAD預防流程干預對減少IAD發生的效果，為臨床護理人員選擇合適的預防方法減少該類患者IAD發生提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-05至2017-12上海同濟醫院神經內科重癥病房各種原因引起的失禁患者為研究對象。按照入院先后順序將研究對象分為對照組和干預組，其中以2017-05至2017-08入院的患者作為對照組（n=32），2017-09至2017-12入院的患者作為干預組（n=30）。本研究由倫理委員會討論通過，且所有患者均被告知研究內容并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）大小便失禁、伴意識不清者；（2）年齡≥18歲；（3）入院時肛周皮膚完好；（4）住院時間＞24 h；（5）治療前取得患者及家屬的知情同意。排除標準：（1）伴有影響觀察的皮膚疾病；（2）骶尾部發生壓瘡或入院時已發生IAD者；（3）住院不足3 d轉診或死亡者；（4）知情同意未通過者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 按照常規護理，即每天溫水清洗局部皮膚，尿液、糞便污染及時清洗，護士根據個人經驗判斷是否使用皮膚護理用具，如皮膚保護膜等。

1.3.2 干預組 采用IAD預防流程給予預防護理干預，具體如下。（1）IAD預防流程制定：成立重癥監護室（intensive care unit，ICU）IAD管理小組，成員包括住院總醫師1人、護士長3人、傷口造口專科護士1人、責任組長5人。小組通過查閱國內外文獻[1-3]，依據相關循證指南，結合醫院的壓瘡／傷口造口／失禁性皮炎管理制度和前期調研結果，構建風險預案框架，在4名專家（皮膚科副主任醫師1名、ICU主治醫師1名、國際造口治療師2名）兩輪討論后修改完成，內容包括IAD風險評估、與壓瘡的鑒別、嚴重程度診斷、干預及處理4部分。（2）IAD預防流程實施：按照制定的IAD預防流程開展綜合護理。①評估前準備，組織全體護理人員參加IAD知識培訓，培訓內容包括IAD的概念、分度、評估表的正確使用方法等，培訓結束后由科內統一考核。②評估方法，所有失禁患者入院2 h內由責任護士采用IAD風險評估量表[6]進行評估，住院期間根據患者病情與評估分值決定再次評估時間。總分4～6分屬于低危險組，每周評估2次；總分7～12 分屬于高危險組，每天評估；患者病危、病重、突發意識改變時及時評估。③評估后針對不同風險人群制定不同的護理方案。輕度患者：保持會陰部清潔干燥，局部皮膚清潔（推薦使用非離子型pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清洗劑），清洗后均勻噴灑造口粉，并在距離皮膚20 cm處噴3 M皮膚保護膜。在皮膚褶皺處撐開噴灑，待干后予以復原。中度患者：除上述輕度患者的護理以外，還需將皮膚破損處用0.9%氯化鈉清洗干凈，待干后予以水膠體敷料覆蓋。重度患者：滲出較多患者，用消毒好的吸水性好的舊棉布（可用舊純棉秋衣或棉布床單剪成小塊）隔在腹股溝、兩大腿內側、臀裂溝處和會陰處，防止皮膚緊挨，保持皮膚良好的透氣性，定時協助患者更換合適體位。對患者創面內層予以藻酸鹽敷料，外層予以超薄水膠體敷料，以促進創面愈合及肉芽組織的快速生長。對于已發生真菌感染者，選用抗真菌的乳霜或粉末對念珠菌進行局部治療，可結合護膚劑一同使用。

1.4 評價方法 每次皮膚護理時記錄兩組患者會陰部、臀部、生殖器、大腿內側、生殖器和大腿之間皮膚褶皺處有無新生紅斑、紅疹、皮膚缺失等，是否發生IAD、嚴重程度及發生時間，并統計程度最重的一次記錄。采用Borchert等[7]編制的IAD嚴重程度評估表（incontinence-associated dermatitis and its severity instrument，IADS）評價IAD的嚴重程度，該量表的Cronbach's α系數為0.839，具有較好信效度，將IAD病變部位分為13個區域，將每個區域的嚴重程度分為5個等級并賦值。其中0分為未發生，1分為皮膚粉紅色，2分為皮膚紅斑，3分為紅疹（包括真菌感染），4分為皮膚缺損。將所有區域總得分相加得到IAD 嚴重程度總分，總分0～52 分，得分越高說明IAD越嚴重。同時，在住院結束時由每位患者的家屬和其責任護士填寫護理滿意度問卷，問卷由護士站自行設計，內容包括“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5個選項，比較干預組和對照組的滿意度差異。

1.5 觀察指標 觀察指標包括：（1）IAD的發生率=IAD的觀察對象例數／總例數×100%；（2）IAD嚴重程度，即IADS得分；（3）IAD的發生時間，即患者自出現失禁至發生IAD的時間[2,8]；（4）患者家屬和責任護士的主觀滿意度評價。

1.6 統計學處理 采用Epidata 3.1軟件進行數據錄入和SPSS 23.0軟件進行統計分析。計數資料以頻數和率描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗；計量資料符合正態分布的以x ±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whiitney U秩和檢驗。以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組患者在性別、年齡、急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、血清蛋白方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組重癥患者IAD發生情況比較 干預組患者IAD的發生率13.33%（4/30）和IAD的嚴重程度（34.65±6.24）分均低于對照組[37.50%（12/32）;（44.32±7.56）分]，且差異均具有統計學意義（χ2=4.504，P=0.034；t=5.472，P＜0.001）。干預組患者的IAD平均發生時間（13.01±2.44）d晚于對照組（7.56±1.62）d，差異具有統計學意義（t=10.423，P＜0.001）。

2.3 兩組重癥患者家屬和護士滿意度比較 根據家屬和護士在護理后的滿意度主觀評價結果顯示，干預組家屬和護士滿意度均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

3 討 論

IAD是一項全球性重大健康挑戰，也是公認的導致壓瘡的風險因素之一，影響危重癥患者救治過程的護理結局[5]。朱文等[9]在我國開展的多中心研究顯示，不同科室IAD發生率有差異，其中IAD發生率最高的科室為ICU和神經內科，分別占調查人群的31.43%和12.38%。Gray等[10]在美國開展的一項大型橫斷面研究調查顯示，IAD的發生率為21.30%，在失禁患者中IAD發生率高達45.70%。本研究的對象為神經內科重癥患者，該人群發生IAD的風險較高，制定有效的預防措施具有重要意義。對于IAD，無論采用何種預防措施，主要目的都是預防勝于治療的理念[11]。目前，國際上推薦的IAD預防和護理包括3個核心步驟：溫和的皮膚清潔、潤膚及使用皮膚保護劑[12]。本研究通過成立神經重癥患者IAD管理小組，構建了包括IAD風險評估、與壓瘡的鑒別、嚴重程度診斷、干預及處理風險等內容在內的IAD預防流程；并通過對護士進行IAD預防知識與技能的培訓，采用國際認可的IAD風險評估量表對患者及時進行IAD風險評估，并分成不同風險級別給予相應針對性干預措施。這些措施的實施，最大程度地阻斷了失禁刺激物對患者的皮膚損害，提高了失禁患者的皮膚屏障能力，從而降低了IAD的發生率，起到了良好的干預效果。

本研究中，常規護理組IAD發生率為37.50%，低于Gray等[10]的調查中失禁患者IAD發生率（45.70%），高于一般患者IAD發生率（21.30%）。ICU患者病情危重，免疫力低下，營養狀況差，極易遭到細菌的侵襲，且長期臥床，大小便失去控制，這些原因導致其發生IAD的危險性大大增加。并且神經內科患者大多意識不清，缺乏自理能力，不能及時移除糞便或尿液，加重了對皮膚的刺激，導致IAD發生風險增加[9]。本研究結果顯示，在實施IAD預防流程綜合干預措施后，干預組的IAD發生率低于對照組，該結果與文獻[13-18]結果一致。干預組的IAD的嚴重程度較輕，且IAD的發生時間更晚，與王燕[15]的研究結果一致。同時，干預組的患者家屬滿意度和護士滿意度均高于對照組，且組間差異均有統計學意義。證明在本研究中干預組

表1 兩組重癥失禁患者一般資料比較（±s）

表1 兩組重癥失禁患者一般資料比較（±s）

注：干預組采用IAD預防流程護理；對照組采用常規護理；APACHE Ⅱ評分，急性生理與慢性健康評分-Ⅱ

組別 例數 性別 年齡（歲） APACHE Ⅱ評分 血清蛋白（g/L） 住院時間（d）男 女干預組 30 19 11 65.52±12.43 22.36±8.19 29.46±5.36 14.35±9.58對照組 32 22 10 66.81±12.58 20.79±6.38 31.62±6.20 13.89±8.94 χ2值 0.203 0.405 0.845 1.463 0.196 P值 0.652 0.686 0.401 0.149 0.704

表2 兩組重癥患者護理后家屬和護士滿意度比較[n（%）]

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總之，對神經內科重癥患者應用IAD預防流程干預，可降低IAD的發生率及嚴重程度，延遲其發生時間，具有一定推廣應用價值，可作為神經重癥患者IAD的預防措施之一。由于條件限制，本研究尚存在不足之處，例如樣本量較少，滿意度調查的對象在認知等方面存在一定差異等對本研究造成的影響尚不明確，還有待進一步細致深入的研究。

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