不同液體AHHD對顱腦手術患者腦氧代謝的影響

趙 遠，索曉東，朱金磊，魏秀萍，袁 文

顱內占位性病變患者由于血腦屏障受到損壞，易在圍手術期出現腦組織損傷、缺血、缺氧等臨床癥狀。輸血治療通過給患者提供有效、安全的全血或血液成分，補充其在圍手術期治療中所需的血液成分或血容量，從而達到改善血液循環、提高血漿蛋白、增強凝血功能及免疫功能等目的[1-2]。但輸血治療受多種因素的影響，若輸血速度、輸血方式、輸血量、輸血安全出現不當，均有可能引起輸血后患者出現過敏反應、輸血后紫癜、非溶血性發熱等一系列不良反應，因此，選擇適宜的輸血方式是確保患者臨床療效和治療安全的重要保障[3-4]。近年來，隨著醫療技術的不斷更新，急性超容量血液稀釋（AHHD）作為一種新的血液保護方法，逐漸被應用于臨床。AHHD是一種在短時間內高速向機體輸注高于正常補液量的晶體和膠體液的治療手段，該方法可使循環血容量處于超過正常生理水平，同時伴有血液稀釋，使其粘稠度下降[5-6]。目前，臨床上常用的血液稀釋液體主要是生理鹽水、葡萄糖、平衡液等晶體液和低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉等膠體液等。本研究探討了兩種不同液體AHHD后限制性輸血對顱腦手術患者輸血情況、腦氧代謝和凝血指標的影響，為臨床顱腦手術患者液體治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年2月～2017年2月在青海省交通醫院行顱腦手術的61例患者為研究對象，按治療方法不同將其分為觀察組（31例）和對照組（30例）。觀察組中，男性14例，女性17例；年齡 60～78（66.3±3.4）歲；體重 41～74（59.3±6.9）kg；原發病：15例腦膜瘤，10例膠質瘤，3例顱咽管瘤，2例動脈瘤，1例神經鞘瘤。對照組中，男性14例，女16 例；年齡 61～78（66.8±3.6）歲；體重 40～74（59.5±6.1）kg； 原發病：14例腦膜瘤，9例膠質瘤，3例顱咽管瘤，3例動脈瘤，1例神經鞘瘤。兩組上述資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究得到了醫院醫學倫理委員會的批準，并獲得患者的知情同意。

1.2 納入和排除標準 （1）納入標準：①經頭顱CT和神經系統檢查確診原發病；②無嚴重視覺和聽力功能障礙；③無精神類藥物使用史；④無明顯循環、呼吸系統疾病；⑤無內科合并癥。（2）排除標準：①伴有心、肺、腎功能不全；②貧血或凝血功能異常；③糖尿病患者；④不能完全配合本研究者。

1.3 研究方法 進入手術室后，兩組均常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度等。待麻醉誘導患者血流動力學穩定后，觀察組以20～30 ml/min的速度輸注羥乙基淀粉 130/0.4氯化鈉注射液，10 mg/kg，行AHHD，降低紅細胞比容（Hct）至 0.25～0.30；以乳酸林格液等量補足術中出血量（經紗布稱重法估算）和尿量（所有患者安置導尿管）。對照組以10 ml/min的速度輸注乳酸林格液，5 ml/kg，行AHHD，降低紅細胞比容（Hct）至 0.25～0.30；以乳酸林格液等量補足術中出血量和尿量。密切觀察患者在輸液期間的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CAP）等指標變化，并維持其在基礎值±20%內波動，必要時可給予適量腎上腺素或阿托品。以Hb水平作為輸血指征，Hb＜80 g/L時開始輸血，兩組均輸注2 U懸浮紅細胞。

1.4 觀察指標 （1）記錄患者術中出血量和輸血總量，術中出血量=（術中頭部集血袋+引流瓶內的吸血量）-術中沖洗液量。（2）應用SYSMEX CS 5100全自動血凝儀檢測患者AHHD前（T1）、術中輸血前（T2）和術畢時（T3）3 個時間點的凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。（3）采用飛利浦V4多功能生命體征檢測儀連續記錄患者 T1、T2、T3 時間點的腦氧攝取率（CEO2）、頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內靜脈血氧含量[C(a-jv)O2]和乳酸（Lac）等指標。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以例和百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量和輸血量比較 兩組的術中出血量比較無顯著差異（P＞0.05），但觀察組輸血總量低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中出血量和輸血量比較(ml）

2.2 不同時間點兩組凝血功能指標比較 兩組T2時間點的PT、APTT指標均高于T1時間點，FIB指標均低于T1時間點（P＜0.05），但組間比較無顯著差異（P＞ 0.05），見表 2。

表2 不同時間點兩組凝血功能指標比較

2.3 不同時間點兩組腦氧代謝指標比較 兩組T2和 T3 時間點的 CEO2、SjvO2、C(a-jv)O2和 Lac 指標均優于T1時間點（P＜0.05），但組間無顯著差異（P＞ 0.05），見表 3。

表3 兩組不同時間點的腦氧代謝指標比較

3 討論

輸血治療作為臨床上常用的醫療救治手段，輸血安全是確保患者性命的重要保障。近年研究表明，非必要的輸血不但不會增加患者的治療效果，甚至會導致患者出現急慢性輸血不良反應、血液傳播性疾病和輸血相關疾病器官損傷等不良后果[7]。AHHD作為一種新型的血液保護措施，具有操作簡便、節約時間、節約治療費用、術后恢復快等優點。據文獻報道，該方法可有效通過補充術前禁止食水導致的生理性失水，補充麻醉后因血管擴張引起的相對血容量不足，為手術失血提供代償貯備，為建立理想麻醉狀態提供基礎[8-9]。同時，還可減少術中各種輸血反應和輸血引起的傳染疾病，減少對血庫血液的需求，減少術中血液有形成分的損失，有效維持麻醉后有效循環血容量和組織灌注。因此，AHHD正逐漸被患者、血站工作人員、醫療人員所接納，獲得了顯著的社會經濟效益[10-11]。本研究結果顯示，兩組術中出血量無顯著差異（P＞0.05），但觀察組的輸血總量低于對照組（P＜0.05）；兩組T2時間點的PT、APTT指標均高于T1時間點，FIB指標均低于T1時間點（P＜0.05），但兩組間無顯著差異（P＞ 0.05）。表明相比于僅使用乳酸格林液，聯合羥乙基淀粉可有效降低圍手術期患者的輸血量，既可緩解血源緊張情況，也降低輸血風險和醫療費用。

腦組織具有血流量高、缺氧耐受性差、對機體血糖、血壓、血氧的變化敏感度較高等特點[12-13]，顱腦手術中機械操作刺激常常會直接導致手術區腦組織出現缺氧、缺血性損傷，進而影響其腦氧代謝，影響患者的預后。本研究結果顯示，兩組T2和T3時間點的 CEO2、SjvO2、C(a-jv)O2和 Lac 均優于 T1 時間點（P＜0.05），但兩組間無顯著差異（P＞0.05）。 表明AHHD可有效改善患者術中血液循環，促進低血壓下組織和腦灌注的氧利用，而且兩種液體AHHD對其腦氧代謝影響程度一致。

綜上所述，采用羥乙基淀粉+乳酸林格液進行AHHD，可有效降低顱腦手術患者的術中輸血量，同時對其腦組織代謝和凝血功能指標均無顯著性影響，臨床實用價值較高。