多囊卵巢綜合征卵巢儲備功能降低患者肥胖及糖脂代謝特征

金 婧 阮祥燕，2* 華 琳 李楊璐 王利娟 王虎生 趙 越 Alfred O. Mueck，2

(1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科，北京100026；2.德國圖賓根大學婦產醫院婦女健康部與婦女健康研究中心, 圖賓根 D-72076，德國；3.首都醫科大學生物信息學教研室，北京 100069)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)以高雄激素血征、排卵障礙及多囊卵巢為主要特征，是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征，其發病率占育齡婦女的5%～10%[1]。PCOS的重要外在體現之一是肥胖，研究[2]顯示，約40%～70%的PCOS患者存在超重或肥胖。在代謝方面，PCOS患者多伴有胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、糖耐量異常、脂代謝紊亂等表現，進而影響生殖功能，遠期增加糖尿病、心腦血管疾病和腫瘤的風險[3]。

PCOS患者臨床表現呈現高度異質性，診斷和治療仍存在爭議，治療方法的選擇也不盡相同[4]。既往研究[5-6]顯示，與正常人群相比，PCOS患者基礎黃體生成素(luteinizing hormone，LH)濃度及LH/卵泡刺激素(follicle stimulation hormone，FSH)濃度更高，而基礎FSH濃度相對正常或較低。而本課題組[7]前期的研究發現：一部分PCOS患者合并較高的基礎FSH濃度，或FSH/LH比值，或較低的抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)濃度，即PCOS合并卵巢儲備功能降低(diminished ovarian reserve，DOR)的內分泌特征，其發生率高達16.9%。研究[8-9]還發現，PCOS合并DOR患者的基礎雌二醇(estradiol，E2)、FSH濃度及FSH/LH比值均顯著高于單純PCOS組及正常對照組(P<0.05)，AMH濃度則顯著低于其他兩組，其臨床亞型分布亦不同于單純PCOS患者，即PCOS合并DOR患者的內分泌特征具有其臨床特異性。而本研究將通過對PCOS合并DOR患者與單純PCOS患者及正常對照組之間肥胖及糖脂代謝指標的比較，并對AMH與糖脂代謝指標的相關性進行分析，了解這類患者肥胖及糖脂代謝的特征，從而進一步完善這部分人群的臨床特征，為這部分患者的全面評估及綜合治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年1月在首都醫科大學北京婦產醫院內分泌科就診的PCOS患者338名，年齡20～39(28.50±4.34)歲，診斷標準采用2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫學學會的(European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine,ESHRE/ASRM)鹿特丹標準[10]：滿足下列3項中的兩項：(1)稀發排卵或無排卵：表現為閉經、月經稀發、初潮2～3年不能建立規律月經以及基礎體溫呈現單相；(2)高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥：表現有多毛、痤瘡，總睪酮濃度>55.07 ng/dL(1.91 nmol/L)；(3)卵巢多囊性改變：B超檢查可見一側或雙側直徑 2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 cm3。同時排除高泌乳素血癥及產生高雄激素的其他內分泌疾病，如庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥、卵巢或腎上腺腫瘤等。多囊卵巢綜合征患者中，如10 IU/L ≤基礎FSH<40 IU/L，或FSH/LH>3，或基礎E2>80 ng/L，或基礎竇卵泡數(baseline antral follicle count，bAFC)≤4，則診斷為PCOS征合并DOR患者(組1)，共57名，年齡20～39歲，平均年齡(29.72±5.26)歲，余為單純PCOS患者(組2)，共281名，年齡20～39歲，平均年齡(28.40±4.16)歲。同時選取同期在首都醫科大學附屬北京婦產醫院進行健康體檢并且月經正常、性激素測定正常的健康婦女70名為正常對照組(組3)，年齡20～39歲，平均年齡(29.64±4.82)歲。所有研究對象均無嚴重肝、腎疾病，不合并高泌乳素血癥或甲狀腺、腎上腺等內分泌相關疾病，進入本研究前3個月內未使用過影響內分泌的藥物。本研究經首都醫科大學附屬北京婦產醫院倫理委員會批準(倫理審批號：2016-KY-079-01)。所有研究者均自愿簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 研究對象的一般情況及人體測量指標

包括研究對象的年齡、月經情況，測量身高、體質量、腰圍和臀圍。測量身高和體質量時受檢者脫鞋、帽，限穿單衣單褲，兩手自然下垂。測量腰圍和臀圍，受試者取站位，雙腳分開25～30 cm，在平穩呼吸時，在髂前上棘和第12肋下緣連線的中點水平測量腰圍(waist circumference， WC)；臀圍(hip circumference， HC)在臀部(骨盆)最突出部測量周徑。根據身高、體質量計算體質量指數(body mass index，BMI)=體質量(kg)/身高2(m2)，根據腰圍、臀圍計算腰臀比(waist hip ratio，WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。參照世界衛生組織(World Health Organization，WHO)2000年國際肥胖特別工作組[11]提出的亞太地區標準：BMI ≥25 kg/m2為全身型肥胖，WHR≥0.85為腹型肥胖。

1.2.2 內分泌指標的測定

月經規律者，基礎激素及AMH濃度檢測取月經第2～3天空腹靜脈血；月經不規律及閉經者，經B超檢測無明顯卵泡發育者取空腹血。測定受試者血FSH、LH、E2、睪酮(testosterone)、AMH。

1.2.3 生物化學指標的測定

測定空腹血糖(fasting plasma glucose， FPG)、空腹胰島素(fasting insulin， FINS)、總膽固醇(total cholesterol， TC)、三酰甘油(triglyceride， TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol， HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)。按自我平衡模型分析法(homeostasis model assessment，HOMA)計算IR(HOMA-IR)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/ 22.5[12]。

1.2.4 B超檢查

月經周期第5天，使用經陰道超聲監測直徑2～9 mm的竇卵泡數，對于無性生活者采用經直腸超聲檢查。卵巢數目測量包括橫面和縱面掃描。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 年齡及人體測量指標情況

組間比較采用單因素的方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。由表1可見，PCOS合并DOR患者年齡及人體測量指標與單純PCOS患者間的差異均無統計學意義(P>0.05)，而WC高于正常對照組。

比較各組全身型肥胖及腹型肥胖所占比例，結果如表2所示。PCOS合并DOR患者全身型肥胖率與單純PCOS患者及正常對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而腹型肥胖率低于單純PCOS患者。

2.2 糖脂代謝指標

由表3可見，PCOS合并DOR患者FPG、HOMA-IR、TC、HDL-C、LDL-C均高于正常對照組，而糖脂代謝指標與單純PCOS患者均差異無統計學意義(P>0.05)；單純PCOS患者FPG、FINS、HOMA-IR、TC、HDL-C、LDL-C均高于正常對照組。

表1 各組年齡及人體測量指標的比較Tab.1 Comparision of age and anthropometric indices among the groups

*P<0.05vscontrol group；PCOS：polycystic ovary syndrome；DOR：diminished ovarian reserve；BMI:body mass index;WC: waist circumference；HC:hip circumference;WHR:waist-hip ratio.

表2 各組全身型肥胖率及腹型肥胖率之間的比較Tab.2 Comparision of prevalence of overall obesity and abdominal obesity among the groups n(%)

*P<0.05vscontrol group;#P<0.05vssimple PCOS group；PCOS：polycystic ovary syndrome；DOR：diminished ovarian reserve；BMI：body mass index；WHR：waist hip ratio.

表3 各組糖脂代謝指標的比較Tab.3 Comparision of glycolipid metabolism indices among the groups

*P<0.05vscontrol group；PCOS：polycystic ovary syndrome；DOR：diminished ovarian reserve；FPG: fasting plasma glucose;FINS: fasting insulin;HOMA-IR:homeostasis model assessment-insulin resistivity;TC: total cholesterol;TG: triglyceride;HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol;LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol.

2.3 相關性分析

對各組AMH與年齡、BMI、WHR及糖脂代謝指標進行相關分析，結果如表4所示。

PCOS合并DOR患者，AMH與各指標均無明顯的相關關系；單純PCOS患者，AMH與FPG、HOMA-IR呈負相關關系(P<0.05)，與HDL-C呈正相關關系(P<0.01)；正常對照組AMH僅與HDL-C呈正相關關系(P<0.01)。

表4 各組AMH與年齡、BMI、WHR及糖脂代謝指標的相關系數(r)Tab.4 Correlation (r) between AMH and age，BMI，WHR and glycolipid metabolism indices in each group

*P<0.05，**P<0.01；AMH：anti-Müllerian hormone；PCOS：polycystic ovary syndrome；DOR：diminished ovarian reserve；BMI:body mass index;WHR:waist-hip ratio；FPG: fasting plasma glucose;FINS: fasting insulin;HOMA-IR:homeostasis model assessment-insulin resistivity;TG: triglyceride;TC: total cholesterol;HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol;LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol.

3 討論

PCOS是女性最常見的內分泌紊亂性疾病，國外研究[13]顯示：PCOS 患者中肥胖發病率高達 60% 以上。肥胖影響 PCOS 的發生、發展及治療，可能通過加重高雄激素血癥和高胰島素血癥、增加黃體生成素釋放、釋放多種脂肪因子等多種機制影響女性的生殖功能。

3.1 PCOS合并DOR患者肥胖的發生情況及其與AMH的相關關系

參照WHO 2000年國際肥胖特別工作組[11]提出的亞太地區標準: BMI ≥25 kg/m2為肥胖，WHR≥0.85為腹型肥胖，本研究結果顯示單純PCOS患者、PCOS合并DOR患者及正常對照組全身型肥胖的發生率分別為38.1%、40.4%及22.9%，腹型肥胖的發生率分別為46.6%、21.1%及28.6%，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較結果顯示，PCOS合并DOR患者全身型肥胖率與單純PCOS患者及正常對照組的差異無統計學意義，而腹型肥胖率低于單純PCOS患者。

血清AMH蛋白檢測已經作為評價卵巢儲備功能的指標，被認為是卵巢竇卵泡數的準確標志物，是唯一從初級卵泡至竇狀卵泡期中顆粒細胞產生的激素，是預測卵巢儲備功能和卵巢反應性可靠指標[14]。近年來關于BMI與AMH相關關系的研究，結論存在一定的爭議。研究[15]顯示，BMI每增加一個單位，AMH就降低1.5%。PCOS患者AMH顯著升高，且AMH與BMI呈負相關[16]。肥胖患者AMH濃度低的可能的原因有[17]：①肥胖影響AMH代謝；②肥胖降低卵巢儲備；③肥胖與卵巢功能紊亂有關；④肥胖和IR對卵巢顆粒細胞功能有負面影響。然而Thomson等[18]研究顯示，PCOS患者 AMH 并不隨著肥胖而改變。本研究中，無論是PCOS合并DOR患者，還是單純PCOS患者或者正常對照組，AMH與BMI、WHC之間均無明顯的相關關系。由此推測，不同人群AMH與BMI的相關關系可能具有一定的差異性。

3.2 PCOS合并DOR患者胰島素抵抗及其與AMH的相關關系

研究[19]證實胰島素抵抗和高胰島素血癥是PCOS重要的病理生理特征之一。約40%的PCOS患者具有不同程度的糖代謝異常，PCOS患者糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發病率是一般人群的7倍。本研究顯示：單純PCOS患者FPG、FINS、HOMA-IR均明顯高于正常對照組；PCOS合并DOR患者FPG、FINS、HOMA-IR與單純PCOS患者均差異無統計學意義(P>0.05)，而 FPG、HOMA-IR均高于正常對照組。這在一定程度上說明，PCOS合并DOR患者的糖代謝特點與單純PCOS患者具有一定的相似性。

AMH與IR的關系至今仍有爭議。PCOS大鼠動物實驗[20]結果表明：PCOS 卵巢局部AMH的高表達與高胰島素血癥的發生具有相關性。國外一項新的研究[21]表明，PCOS患者AMH與空腹胰島素及HOMA-IR均呈負相關關系。高胰島素血癥的PCOS患者胰島素刺激類固醇生成，但損害顆粒細胞糖代謝，這可能解釋AMH與雄激素濃度正相關，與IR呈負相關[22]。然而，Fonseca等[23]研究發現有IR的PCOS患者AMH水平顯著高于無IR者，推測胰島素對顆粒細胞分泌AMH產生直接的作用。另有研究[24]顯示非高雄激素的PCOS患者AMH水平與空腹血糖呈正相關。另有研究[25]顯示PCOS患者AMH與胰島素抵抗無相關關系。國內一項新近的研究[26]顯示， PCOS患者血清 AMH 相比于正常女性高，且PCOS患者血清AMH濃度與體內雄激素濃度相關，而與IR無相關，推測 PCOS 患者高胰島濃度及IR與肥胖、高雄激素濃度及局部胰島素受體多方面因素相關，而不是單一因素影響，要判斷兩者的關系，需要大樣本、分層等系統研究才能得出。本研究結果顯示，單純PCOS患者，FPG及HOMA-IR均與AMH呈負相關關系，而在PCOS合并DOR患者及正常對照組，FINS、FPG、HOMA-IR均與AMH無明顯相關關系。當然，由于IR受多重因素的影響，而本研究樣本含量有限，研究結果尚需大樣本的進一步研究證實。

3.3 PCOS合并DOR患者血脂特點及其與AMH的相關關系

PCOS引起的代謝功能紊亂和心血管系統障礙嚴重威脅女性的身體健康和生活質量[27]，因而研究PCOS患者的脂代謝情況對防治 PCOS 遠期合并癥有著重大的意義。Kiranmayee等[28]研究發現，超過70%的PCOS患者存在脂代謝的異常，包括升高的TG和LDL-C和降低的HDL-C。一項針對北京地區PCOS患者的研究[29]顯示，PCOS患者胰島素抵抗及脂代謝異常的發生較健康對照組明顯升高。Kumar 等[30]針對印度女性的研究結果也顯示 PCOS 患者胰島素抵抗的發生及 TC、LDL、TG 濃度高于健康女性。Bilal等[31]對PCOS患者及年齡相匹配的正常對照組進行比較，結果顯示，PCOS患者血清TC及LDL-C明顯升高，HDL-C明顯降低。研究[32]表明，與相同BMI的正常對照組比較，PCOS患者的血脂紊亂也更嚴重。越來越多的研究[33-34]顯示DOR可能與心血管疾病相關，而國內外目前關于DOR與血脂相關關系的研究報道較少，而主要是針對絕經后女性與血脂相關關系的研究。有研究[33]發現，與正常對照組相比，DOR患者TG、LDL-C更高，而HDL-C更低。Verit等[34]還發現：DOR患者與對照組女性相比，前者HOMA-IR、TG、LDL-C濃度較高，HDL-C濃度較低(P<0.05)；DOR與HOMA-IR、TG、LDL-C濃度之間存在正相關，與HDL-C間存在負相關(P<0.05)，提示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病風險標志物在DOR女性中升高。本研究結果顯示，單純PCOS患者、PCOS合并DOR患者TC、HDL-C及LDL-C均高于正常對照組，且PCOS合并DOR患者的血脂濃度與單純PCOS患者的差異均無統計學意義。推測PCOS合并DOR患者與單純PCOS患者血脂濃度具有相似性，但PCOS合并DOR患者的血脂是因為受PCOS的代謝影響還是DOR的代謝影響尚需進一步的研究探討。

關于血脂與AMH的相關關系結論也不完全一致。國外一項對951名健康育齡期女性的橫斷面研究[35]顯示，AMH濃度降低與HDL-C下降有關，但不能除外BMI的影響。而另一項對1 015名絕經前女性的縱向研究[36]顯示，排除BMI的影響，AMH濃度的降低仍與LDL-C及TG的升高相關。一項針對中國健康女性AMH與血脂相關性的研究[37]顯示，AMH與TG呈負相關關系。關于DOR患者血脂與AMH相關性的研究報道較少。Verit等[33]發現，DOR患者低濃度的AMH與TG、LDL-L呈正相關關系，而與HDL-C呈負相關關系。本研究結果顯示，單純PCOS患者及正常對照組，AMH與HDL-C均呈明顯的正相關關系，而與TC、TG及LDL-C均無明顯的相關關系。而PCOS合并DOR患者AMH與各血脂指標均無明顯的相關關系。由此推測，AMH與血脂的相關關系在不同人群可能存在差異。

綜上，PCOS合并DOR患者腹型肥胖率低于單純PCOS患者，其糖脂代謝特征與單純PCOS患者相似，但AMH與糖脂代謝指標的相關性不同于單純PCOS患者及正常對照組。這部分人群遠期糖尿病及心血管疾病風險如何，將有待大規模的前瞻性研究。此外，本研究人群來源于一個中心，且樣本含量有限，結論尚不能完全外推，尚需要多中心、大樣本的研究來進一步驗證上述結果，從而對PCOS合并DOR的患者的臨床特征有更全面的認識，從而對其臨床治療提供依據。