外周血單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)對(duì)慢性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后判斷的價(jià)值

馬小雯 董春霞 陳劍芳 王梅芳 張睿娟 張建華 楊林花

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科， 太原 030001)

慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia， CLL)是一種以CD5+CD19+B淋巴細(xì)胞增多為主的惡性增生性疾病。CLL在西方國(guó)家多見(jiàn)，占白血病的30%，發(fā)病率4.5/10萬(wàn)人，因人種差異性，在亞洲國(guó)家相對(duì)少見(jiàn)[1]。CLL疾病異質(zhì)性較大，2/3的患者進(jìn)展緩慢或患病多年后才需治療，生存期可長(zhǎng)達(dá)十余年，但另1/3患者經(jīng)確診后需盡快治療，且可出現(xiàn)耐藥或疾病復(fù)發(fā)，生存期僅2～3年[2]。CLL目前用于判斷預(yù)后的指標(biāo)包括臨床分期(Rai和Binet分期)[3]、免疫球蛋白重鏈可變區(qū)(variable region of the immunoglobulin heavy chain, IgVH)突變狀態(tài)、CD38、ZAP70、細(xì)胞遺傳學(xué)等，這些判斷指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單易行，但隨著新型小分子藥物的不斷研發(fā)和應(yīng)用，CLL的預(yù)后系統(tǒng)也在不斷改進(jìn)，一些新型預(yù)后指標(biāo)如微小殘留病變(minimal residual disease，MRD)、胸苷激酶1(thymidine kinase 1，TK1)、β2-微球蛋白、T細(xì)胞亞群及分子突變[4]為代表的新型預(yù)后指標(biāo)日益受到重視。

近年的研究[5]顯示，腫瘤微環(huán)境在CLL疾病進(jìn)展中起到重要作用，單核/巨噬細(xì)胞(monocyte/macrophage)作為腫瘤微環(huán)境的組成部分，可以通過(guò)細(xì)胞間相互作用、分泌細(xì)胞因子、抑制機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)等在CLL中發(fā)揮促疾病進(jìn)展、促耐藥等作用[6]。因此，研究單核/巨噬細(xì)胞與CLL的關(guān)系，可為探索CLL新的預(yù)后指標(biāo)提供理論依據(jù)。因此，本文回顧性分析了山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治入院的54例CLL患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室特征和預(yù)后，進(jìn)行CLL臨床特征分析及預(yù)后因素分析，并進(jìn)一步探討外周血單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(absolute monocyte count， AMC)與CLL預(yù)后的關(guān)系，可能為CLL的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層提供更多有價(jià)值信息，為進(jìn)一步明確其發(fā)生發(fā)展機(jī)制、明確治療方向提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2002年1月至2017年12月期間山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的CLL患者共54例，其中男性36例，女性18例，男女比例為 2∶1，中位年齡64歲，診斷及住院診治標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療指南(2015年版)[7]，54例患者疾病分期情況：A期8例，B期25例，C期21例。所納入的54例患者中，淋巴結(jié)腫大者34例(63.0%)，脾臟腫大者19例(35.2%)，發(fā)熱7例(13.0%)，消瘦2例(3.7%)，貧血13例(24.1%)，鼻衄1例(1.9%)，因發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高就診者15例(27.8%)，皮疹2例(3.7%)。

收集所有患者初診時(shí)的血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood count，WBC)為(7.8～281.0)×109/L，96.3%的患者WBC>10×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(5.71～249)×109/L，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)為(34～160)g/L，血小板(platelet， PLT)為(3.5～348)×109/L，其中小于100×109/L者14例占26.0%，AMC為0.64(0.02～4.66)×109/L。

收集所有患者的乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，其中有11例(20.4%)伴有LDH濃度高于正常(≥109～245 mg/dl)；共41例(75.9%)伴有β2-MG濃度升高(≥0.97～2.64 mg/dl)。

36例患者行免疫學(xué)分型，其中ZAP70及CD38檢測(cè)陽(yáng)性數(shù)分別為10例(27.7%)和13例(36.1%)。23例患者應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù) (fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測(cè)和/或分子生物學(xué)檢測(cè)，8例檢出異常，其中P53基因缺失3例，12號(hào)染色體三體2例，復(fù)雜核型1例，13q14缺失5例，11q22缺失4例。有9 例患者檢測(cè)IgVH基因，其中 3例檢測(cè)出基因突變。

1.2 治療

54例患者中，有40例行誘導(dǎo)化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱化療)，其中 6 例(16.2%)完全緩解，17例(45.9%)部分緩解，6例未化療，予以抗感染、成分血輸注等對(duì)癥支持治療，所有患者在接受2～4療程的化療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 隨訪

隨訪日期截至2017年12月，總生存期(overall survival， OS)的定義為CLL確診至觀察時(shí)間結(jié)束或任何原因引起死亡的時(shí)間；無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival， PFS)定義為開(kāi)始治療至疾病發(fā)生進(jìn)展或死亡的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，采用受試者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲線判斷AMC的截點(diǎn)值，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法檢驗(yàn)比較組間差異。采用 Kaplan-Meier 法計(jì)算生存率、繪制生存曲線、風(fēng)險(xiǎn)曲線，生存率的比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。采用 Cox 風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行多因素分析， 探討影響 CLL 的預(yù)后因素。

2 結(jié)果

2.1 54例患者生存特點(diǎn)

54例患者生存曲線(圖1)及PFS曲線(圖2)。54例患者隨訪至 2017 年 11月 31 日，中位隨訪時(shí)間45.5(6～187)個(gè)月。可隨訪到的存活者37例，失訪3例，死亡14例。

圖1 54例CLL患者生存曲線Fig.1 OS curve of 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；OS：overall survival.

圖2 54例CLL患者PFS曲線Fig.2 PFS curve of 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；PFS：progression free survival.

2.2 ROC曲線判斷AMC的截點(diǎn)值

54例患者初診時(shí)AMC中位數(shù)為0.64(0.02～4.66)×109/L，以疾病進(jìn)展作為終點(diǎn)得到ROC曲線見(jiàn)圖3，AMC的截點(diǎn)值為0.67×109/L，曲線的最佳靈敏度為0.710，特異度為0.783，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.771(95%CI: 0.644～0.899)。

圖3 AMC的ROC曲線Fig.3 ROC curve of AMC

AMC:absolute monocyte count;ROC:receiver operating characteristics.

2.3 AMC對(duì)總生存期及無(wú)進(jìn)期展生存期的影響

根據(jù)初診時(shí)AMC值，以0.67×109/L為界限，分為低AMC組和高AMC組，低AMC組與高AMC組之間總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.170)(圖4)，中位生存時(shí)間分別為108(78～138)和87(55～119)個(gè)月；但低AMC組的患者無(wú)進(jìn)展生存期優(yōu)于高AMC組(P<0.05)，中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為72(59～84)和24(18～29)個(gè)月(圖5)。

圖4 高AMC組與低AMC組的生存曲線Fig.4 OS curve of high AMC group and low AMC group

AMC:absolute monocyte count;OS：overall survival.

圖5 高AMC組與低AMC組的PFS曲線Fig.5 PFS curve of high AMC group and low AMC group

AMC:absolute monocyte count；PFS：progression free survival.

2.4 影響總生存期及無(wú)進(jìn)展生存期的因素

將 54例患者根據(jù)年齡、性別、疾病分期、LDH濃度、β2-微球蛋白水平、初診時(shí)AMC、B癥狀、是否行化療進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明影響總生存期的單因素為疾病分期(P=0.016)，影響無(wú)進(jìn)展生存期的單因素為疾病分期(P=0.013)、AMC升高(P=0.003)。將上述單因素運(yùn)用 Cox回歸進(jìn)行擬合，詳見(jiàn)表1，結(jié)果表明疾病分期對(duì)總生存期有影響(P<0.05)，表明疾病分期靠近C期則死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。AMC值升高及疾病分期對(duì)無(wú)進(jìn)展生存期有影響，AMC>0.67×109/L或分期接近C期，則CLL疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加。

3 討論

CLL是一種以成熟的B淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟、淋巴結(jié)及其他器官聚集為特征的惡性疾病，主要見(jiàn)于老年人，發(fā)病率及病死率隨年齡而遞增，中位發(fā)病年齡為 67～72 歲，且男性發(fā)病率約為女性的1.7倍[1]。雖然亞洲發(fā)病率低于西方，近年來(lái)由于診療技術(shù)的發(fā)展及居民的體檢健康意識(shí)，年輕患者及疾病早期患者的數(shù)量不斷增加。本組研究結(jié)果顯示男女比例為 2∶1，中位年齡為 64歲，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[8]報(bào)道相接近。

表1 54例CLL患者OS及PFS的單因素及多因素分析Tab.1 Univariate and multivariate analysis of OS and PFS in 54 CLL patients

CLL:chronic lymphocytic leukemia；OS：overall survival;PFS:progression free survival;HR:hazard ratio;LDH:lactate dehydrogenase；β2-MG：β2-microglobulin；AMC:absolute monocyte count.

CLL臨床表現(xiàn)具有一定的特異性，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)主要為淋巴細(xì)胞異常升高所致的浸潤(rùn)癥狀，如淋巴結(jié)、肝臟、脾臟等，此外還有其他結(jié)外器官如皮膚、心包等，較少見(jiàn)的癥狀如中樞神經(jīng)浸潤(rùn)等也有報(bào)道，發(fā)生率約為4%[9]，其余癥狀如乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱等癥狀不具有典型性。本組病例中淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大比例與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[10]報(bào)道接近。當(dāng)CLL 患者出現(xiàn)淋巴結(jié)進(jìn)行性增大、消瘦、無(wú)其他感染證據(jù)的發(fā)熱、乳酸脫氫酶升高等癥狀時(shí)應(yīng)警惕Richter 綜合征(Richter syndrome， RS)可能，大約1%～11%的CLL發(fā)生RS[11]，以疾病進(jìn)展快、化療反應(yīng)差、短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高為特點(diǎn)。本組病例中有3例患者后進(jìn)展為RS，經(jīng)病理確診均向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，2例予以氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺方案化療后疾病仍進(jìn)展，隨訪均死亡，另1例失訪。

基于腫瘤相關(guān)單核細(xì)胞(tumor associated monocytes， TAMs)對(duì)CLL的作用，一些研究者推測(cè)由于外周血循環(huán)中的單核細(xì)胞數(shù)量與淋巴結(jié)、骨髓、脾臟中的巨噬細(xì)胞數(shù)量有關(guān)聯(lián)[12]，因此AMC的升高可能提示CLL不良預(yù)后，但在不同的研究報(bào)道中這一問(wèn)題有所爭(zhēng)議。Mazumdar等[13]對(duì)191例單中心CLL患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù)較高組與較低組對(duì)比，前者有較差的無(wú)治療生存期(treatment-free survival，TFS)(分別為55.7個(gè)月和77.2個(gè)月)和更短的OS(分別為73.6和89.2個(gè)月)，所統(tǒng)計(jì)出的AMC臨界值為0.91 ×109/L。而Herishanu等[14]則依據(jù)其實(shí)驗(yàn)室正常AMC的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將80例CLL患者分為3組(AMC≤0.25×109/L、0.25×109/L0.75×109/L)，并認(rèn)為高AMC組的患者年齡更年輕且發(fā)病時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，低AMC組的患者血清IgA水平更低且更容易合并感染，與正常組相比，高AMC與低AMC組的發(fā)病到開(kāi)始治療的時(shí)間均較短。而Friedman等[15]通過(guò)多中心的研究收集了1 168例CLL患者資料，發(fā)現(xiàn)初發(fā)時(shí)較高水平的AMC與較差的臨床結(jié)局有關(guān)，其臨床結(jié)局的判斷為確診至初次治療的時(shí)間(time to first therapy， TTT)和OS，所統(tǒng)計(jì)出的AMC臨界值為1.545×109/L，并且與已有的預(yù)后指標(biāo)相結(jié)合能夠更好的預(yù)測(cè)臨床結(jié)局，初診時(shí)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)高于臨界值的患者可能會(huì)有更差的疾病進(jìn)展并且需要盡快治療。Friedman等[15]進(jìn)行的多中心、大樣本臨床試驗(yàn)提示外周血單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)方法，可能為CLL的預(yù)后判斷提供新依據(jù)。

臨床分期是 CLL 預(yù)后判斷的基礎(chǔ)，作為CLL 預(yù)后判斷的傳統(tǒng)因素，其預(yù)后意義也已為多個(gè)研究[16]所證實(shí)。本研究運(yùn)用Kaplan-Meier 法作生存分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示初診時(shí)AMC是明顯縮短患者無(wú)進(jìn)展生存期的不良因素，將54例患者年齡、性別、分期、是否化療、AMC、B癥狀、LDH運(yùn)用 Cox 回歸進(jìn)行擬合，結(jié)果表明CLL患者初診時(shí)AMC>0.67×109/L是疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，但不影響總生存期，提示AMC與已有的預(yù)后指標(biāo)相結(jié)合能夠更好的預(yù)測(cè)CLL疾病進(jìn)展。綜上所述，初診時(shí)AMC可能作為CLL預(yù)后判斷的新依據(jù)，AMC高于臨界值的患者可能會(huì)有更差的疾病進(jìn)展并且需要盡快治療。