518例惡性皮膚腫瘤及癌前病變的回顧性分析

劉子蓮 張 倩 吳雯婷 張春雷 馬 川

(北京大學第三醫院皮膚科，北京 100191)

皮膚是人體最大的器官，惡性皮膚腫瘤是人體最常見的惡性腫瘤[1]。國內外惡性皮膚腫瘤及癌前病變的發生率在逐年提高[2-4]。本文對北京大學第三醫院皮膚科確診的相關病例進行了回顧性分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入了2013～2016年間因皮膚腫物就診于北京大學第三醫院皮膚科，經活檢和病理檢查確診為惡性皮膚實體腫瘤以及癌前病變的病例，共543例。排除資料有缺失，或病理結果有疑問的病例25例，最終共518例患者進入回顧性分析。

1.2 方法

收集518例患者的一般資料如年齡、性別、發病年齡、發病部位及腫瘤數量等。參照《中國臨床皮膚病學》第3版[5]以及《皮膚病理學與臨床的聯系》[6]的分類標準對病理進行分型。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。采用非參數Kruskal-Wallis檢驗年齡差異。采用χ2檢驗比較不同性別、不同部位的差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2013～2016年間北京大學第三醫院在皮膚科門診確診惡性皮膚實體腫瘤及癌前病變病例共518例，占該時期皮膚科門診總量的0.058%、病理活檢例數的4.6%。

2.2 病理分型

518例患者中，惡性黑色素瘤(melanoma， MM)者共13例(2.5%)，非黑素瘤性皮膚腫瘤(non-melanoma skin cancer， NMSC)共343例(66.2%)，癌前病變共162例(31.3%)。進一步對NMSC進行分型，其中基底細胞癌(basal cell carcinoma， BCC)206例、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma， SCC)73例(其中，侵襲性SCC 18例，原位SCC 55例)、角化棘皮瘤(karatoacanthoma， KA)47例、帕哲病(paget’s disease)6例、其他罕見惡性腫瘤及轉移癌共11例[隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans， DFSP)4例，惡性外周神經鞘瘤1例，神經內分泌來源惡性腫瘤1例，高分化脂肪肉瘤1例，皮膚轉移癌4例]。癌前病變中日光性角化(actinic keratosis， AK)81例，皮角71例、鮑溫樣丘疹病10例，詳見表1。

表1 惡性皮膚腫瘤及癌前病變的病理分型Tab.1 Histopathology constitution of skin cancer and precancerous skin lesions cases

MM:melanoma;NMSC:non-melanoma skin cancer.

2.3 門診就診構成比

2013～2016年本院皮膚科惡性實體腫瘤及癌前病變的門診就診構成比為0.058%，其中，BCC、侵襲性SCC以及原位SCC門診就診比逐年升高。常見NMSC亞型的就診情況如圖1所示，其中BCC就診比從0.13‰升至0.38‰，增長最為明顯。

2.4 性別構成

本研究中男性患者共225例(43.4%)。男性MM患者5例(38.5%)，NMSC中男性患者154例(44.9%)，癌前病變中男性患者66例(40.7%)。 SCC中男女比例最為接近，為0.92∶1，其中侵襲性SCC中男性患者比例較高(66.7%)，原位SCC中女性患者比例較高(58.2%)，DFSP患者均為女性。各亞型男性占比詳見表2。

2.5 發病年齡

518例患者的中位數年齡為70歲(14～96)。不同腫瘤類型的中位數年齡差異有統計學意義(P<0.05)。其中SCC和AK患者中位數年齡超過70歲。各病理分型的年齡分布詳見表2。將所有病例分為3個年齡段進行分析，≤34歲31例，35至59歲96例，≥60歲者391例。BCC、SCC和AK的發病人數占比均是隨年齡的增加而增加。4例DFSP患者中3例發生于28歲以下的年輕女性。各病理分型的年齡分布詳見表2。

圖1 2013-2016年各型皮膚腫瘤門診就診構成比Fig.1 Constituent ratio of common types of cases in out-patients during 2013 to 2016

2.6 發病部位及腫瘤數量

518例患者中，腫瘤發生在頭面部的共354例(68.3%)，發生在肢端22例(4.2%)，發生在軀干及外陰93例(18.0%)，發生在四肢45例(8.7%)，另有4例同時累及頭面部及軀干。其中BCC、侵襲性SCC、KA及AK以頭面部為主，分別占各自發病人數的79.6%、61.1%、76.6%和95.1%，較其他部位高，差異有統計學意義(P<0.05)。原位SCC則好發于軀干(34.5%)。4例DFSP中3例發生在軀干，1例發生在頸后部。159例頭面部BCC中發生在鼻部者有71例(44.7%)。多發病例(患者腫瘤數目≥2個)一共有6例，均為BCC，其中2例僅累及頭面部，4例同時累及頭面部及軀干。不同類型腫瘤的好發部位占比情況詳見表2。

表2 常見惡性皮膚腫瘤以及癌前病變的性別、年齡、部位分布Tab.2 The comparison of gender， age and lesion location of common Skin cancer and precancerous skin lesion cases

3 討論

NMSC是人類最常見的惡性腫瘤，其中BCC和SCC占所有NMSC的99%，BCC患病人數是SCC的3到5倍[7]。本研究回顧性分析了北醫三院皮膚科最近4年間的518例相關病例，其中356例為惡性實體腫瘤，以NMSC為主，男女比例0.81∶1，以60歲以上的老年人為主。518例相關病例中，病理分型中占比前3位的依次是：BCC、SCC和AK。BCC和AK中男性患者占比相對略小；SCC中男女比例接近，但其中侵襲性SCC中男性患者比例稍高，而原位SCC則女性患者略多，這與國內外文獻[8-9]基本相似。

本研究BCC發病部位以頭面部為主(79.6%)，其中鼻部患者數目顯著高于其他區域(額、頰、下頜等)。可能的原因主要是，一方面，紫外線暴露可導致p53等基因突變，對BCC發病有一定作用[7]，而頭面部是紫外線暴露最顯著的部位。另一方面，BCC表皮基底層、汗腺以及皮脂腺Fas水平表達較低，而Fas/FasL與腫瘤細胞凋亡密切相關[10]。解釋了BCC好發于光暴露顯著的頭面部，且更易發生于皮脂腺豐富的鼻部的這一現象。有文獻[11]指出男性、四肢軀干部位、第一次診斷BCC時年齡較小等是多發性BCC潛在的高風險因素。文獻[9，11]報道多發性BCC較多發性SCC更多見。本研究僅6例多發病例，全部為BCC，其中男性5例，女性1例，有4例同時累及頭面部和軀干。符合文獻中多發性BCC的特點描述。因此尤其在已經發現BCC的較年輕患者中還需警惕不要遺漏多發性病例的存在。

本研究中侵襲性SCC好發于頭面部，原位SCC則好發于軀干四肢。長期紫外線暴露是SCC發生發展的關鍵因素，所以光暴露部位SCC的發生率更高[12]。本研究中發生于頭面部SCC的患者超過半數，尤以侵襲性SCC為著，而原位SCC發生于軀干四肢等非曝光部位居多。說明侵襲性SCC與紫外線暴露的關系相對明確，而原位SCC的發生和紫外線暴露相關性較弱，文獻[13-14]顯示只有3%～5%的原位SCC會進展為侵襲性SCC，這可能與炎性反應、缺氧及血管生成相關通路有關[15-16]。所以，明確原位SCC的病因以及如何進展為侵襲性SCC，是將來一個可能的研究方向。

除了日光中紫外線，頭面部皮膚亦是汽車尾氣和PM2.5等環境污染物最易接觸的部位，而汽車尾氣中的多環芳烴化合物和PM2.5也有致癌的作用[17-18]。近5年來，由于環境惡化的加劇，多環芳烴化合物和PM2.5顯著增高，是否與惡性皮膚實體腫瘤(如BCC和SCC)持續增多或高發于頭面部的特征具有顯著相關性，還需要進一步數據搜集和統計學分析。但是，提醒廣大臨床醫師，對于皮膚惡性實體腫瘤的發生，除了日光中的紫外線，環境中其他有害因素也不能忽視。

本研究的局限性首先在于本研究納入的樣本為4年中來本院就診的患者，由于對自身美觀度和社會層面的考慮，女性更傾向于醫院就診，存在一定的選擇偏倚。第二，由于部分惡性皮膚實體腫瘤發病率本身較低，其好發部位可能存在偏倚。例如MM和DFSP，13例MM中發生于肢端的居多，4例DFSP中以發生于軀干部位的年輕女性居多。故不在本文中詳細討論這類惡性腫瘤的相關情況，待收集更多數據后做進一步分析。

總之，惡性皮膚實體腫瘤尤其是NMSC近年來持續快速的增多已成為值得重點關注的全球性健康問題。而其患病機制及致病因素并不唯一，臨床上應避免遺漏非曝光部位的不典型皮損，警惕多發性NMSC的可能性。未來可繼續收集職業暴露、環境因素等方面相關資料探討上述因素在NMSC發生、發展中的作用。