中醫“表里”的理論探究

于 淼，狄舒男，周妍妍，王 濤，桑希生

(1. 黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150010； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

“表里”一詞首見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)，在后世醫家的不斷擴展下，形成了中醫學中最有特色的理論之一。本文從“表里”的本意出發，梳理分析中醫學中具有代表意義的“表里”關系，意在明確“表里”概念實質及其理論價值。

1 表里的字義

《說文解字》中“表，上衣也。”徐鍇《聲傳》：“古以皮為裘，毛皆在外，故衣、毛為表”“裏，衣內也。”可見“表”和“裏”本義是衣服的外層和內層，是兩個詞，秦漢時這兩個詞匯化為復合名詞“表裏”，含義是指一個事物的內外兩部分、事物原委、相呼應[1]。在中醫理論中，“表里”既有作為兩個詞“內、外”的含義，又有“表里”作為一個詞“相呼應”的含義，并在原有詞義的基礎上進行發揮，用以說明醫學理論相關的問題。

2 “表里”的基本內涵

中醫學“表里”最初是用于描述人體的部位，即內外，與上下、左右、前后一樣是對人體部位的描述。后者均著眼于人體表面，只有對人體進行比較立體深入的研究時，才有可能出現“表里”這樣的描述，其實質是內外。隨著認識的不斷深入，“表里”的內涵不斷擴大，不僅僅是部位的代稱，還是與陰陽類似成為功能特點的概括，因此中醫學的“表里”由最初的單一內涵逐步演變出多重涵義。

2.1 指導疾病定位

在漢代以前，外感病是當時診治的主要疾病，古人遵循“天作孽猶可恕，自作孽不可活”的理念，對外感病采取積極的診療態度。這就要求古人對疾病進行判斷，確定邪在外還是邪入里，最為直接的區分就是“表里”。但是單純對疾病進行簡單的“表里”定位顯然是不夠的，隨著醫學的發展，古代醫家不但確定了更為多樣的外感病定位方式，而且內傷病也具有多層次。這些層次均有深淺的不同，都是由一般意義的表里(內外)逐漸豐富起來的。

2.2 確定疾病證候

在《傷寒論》中表證的含義是體表癥狀，體表指人體軀干之外的“四肢九竅”“血脈肌膚”等。在現行《中醫診斷學》中，表證除了指代發病部位以外，還特別指出“表里”證候應以臨床表現為依據，不能機械地把表里看成是固定的解剖部位，表證見于外感病初期，里證見于外感病的中后期階段或內傷病[2]。值得注意的是，疾病的發生發展并不是由病位所決定，而是由病邪性質、人體正氣強弱所決定。表里兩證只能對病位和程度作粗線的概括，對于進一步的診治則需要更為細致的定位和定性分析。

3 “表里”的泛化

3.1 陰陽六經之“表里”

陰陽的實質就是對事物進行分類，三陰三陽的分類也是為了說明陰陽之氣的盛衰規律，形成太陽為三陽、少陽為一陽、兩陽之合為陽明，太陰為三陰、少陰為少為二陰、厥陰為盡為一陰的程度劃分。《傷寒論》所論述的是以傷人陽氣為主要表現的外邪-寒邪的發病及傳變方式，在《素問·熱論》的基礎上對三陰三陽進行發揮，依據陽氣的盛衰、病性的虛實確定了太陽-少陰、陽明-太陰、少陽-厥陰的虛實對應關系。清代醫學家柯韻伯將其概括為“實則陽明，虛則太陰”，所以陰陽六經是一種定位，但卻不是解剖形體上的位置，而是三對陽氣經營層面，陰陽六經之“表里”關系的實質是陰陽的虛實，而不是病位內外的淺深不同。

3.2 臟腑之“表里”

臟腑“表里”關系的確定無法從解剖位置上進行區分，因為臟腑同居人體內部、位置相互交錯，因此不符合“表里”第一層含義的“內外”。但臟腑存在陰陽屬性上的不同。《素問·金匱真言論》：“夫言人之陰陽，則外為陽，內為陰。言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰。言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽。肝心脾肺腎五臟皆為陰，膽胃大腸小腸膀胱三焦六腑皆為陽……故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽，肝也；腹為陰，陰中之至陰，脾也。”此段中陰陽是既有位置又有功能屬性的雙重性質描述，臟與腑的關系符合“表里”的引申意義一一對應，所以臟腑的“表里”關系是陰陽屬性上的相對應，其生理功能和病理現象在某些層面具有一定的聯系。然而臟腑的“表里”關系應指臟腑功能的相關性，沒有相關性則無“表里”可談。如肝膽的聯系在于氣機，脾與胃則在于主掌消化，腎與膀胱在于主水。而現代研究頗多的肺與大腸、心與小腸關系本質是肺經與大腸經、心經與小腸經的關系，肺與大腸、心與小腸在臟腑功能關系上源于五行論，但無密切的實質聯系。許多學者談及臟腑必先言“表里”，實質上是曲解了“表里”在此僅為對應的本意，也忽略了臟腑之間的物質聯系。

3.3 經脈之“表里”

經絡是指經脈和絡脈的總稱。經脈沿一定的循行路徑分布于身體的較深部，是經絡中直行的主干，所以為里。經脈的分支稱為絡脈，橫行于身體較淺表部，從位置上看，故絡為表。

圖1顯示,后世所說的經脈之“表里”是對十二經脈進行位置和功能的區分。十二經脈循行的部位與三陰三陽有密切關系。《素問·陰陽離合論》中描繪了以“圣人南面而立”為標準的人體經脈分布模式。王玉川先生在《運氣探秘》[3]中進行了整理。

圖1 人體三陰三陽位置示意圖

圖2顯示，按照人體外部感受自然界陽氣的多少，依據“陰陽三分法”以及“背為陽，腹為陰”“外為陽，內為陰”“上為陽，下為陰”的限定，在四肢橫切面上呈前、中、后的對應分布：前外側陽明—前內側太陰，中外側少陽—中內側厥陰，后外側太陽—后內側少陰；在軀干部以腹中線向外分布：陽明、太陰、厥陰，脅部為少陽，背為太陽，腰以下為少陰，將主要循行于某一部位的經脈命名為相應經。3種不同位置的結合，實質上都是由于外界陽氣在不同體位上的分布所造成的，所以十二經脈的“表里”關系是位置上的對應。

圖2 人體感受外界陽氣示意圖

古人根據經脈的陰陽位置與人體內臟腑陰陽屬性進行配屬，構建了人體經脈與臟腑的聯系，并在實踐中取得了一定的效果。然而同為太陰，經脈的太陰是以外界陽氣在體表的分布而定，臟腑的太陰是根據脾在腹腔內的位置和生理功能而定。經脈與臟腑的絡屬需要解剖上的支持，沒有解剖依據，將分析對象與劃分標準都不相同的兩個事物進行聯系在邏輯上不能成立，因此經脈之間的位置“表里”無法說明其絡屬的臟腑也存在相互關系。如手厥陰心包經與手少陽三焦經在位置上相“表里”，不能說明心包與三焦在功能上具有相關性。在《黃帝內經靈樞注證

發微·本輸第二》中“彼膀胱合于左腎，即此三焦合于右腎，然三焦雖與膀胱為類，其實膀胱與腎為表里，而三焦不與腎為表里，乃與手厥陰心包絡經為“表里”，非腑之孤者而何？由前觀之，凡六腑之所與合者蓋如此。”說明三焦與心包并不是按照其功能聯系進行配屬，還認為“凡六腑之所與合者，蓋如此”。而《醫經原旨·經絡上第五》中認為，“包絡為心主之外衛，三焦為臟腑之外衛，故為‘表里’而相絡。”可見，心包與三焦在功能上有相似性而沒有相關性，其“表里”關系的確定是臟腑諸多關系都難以解釋的無奈之舉。心包與三焦相“表里”的實質為經脈循行部位上的對應，而其他臟腑關系也是如此。其實早在《素問·太陰陽明論》中“太陰陽明為表里，脾胃脈也”就已明示，這種“表里”是經脈位置上的對應，所以臟腑之間的“表里”關系不能以經脈位置的“表里”為依據，否則便是本末倒置了。

3.4 陰陽“表里”出入的氣血循環

氣血循環的場所在經脈和絡脈。《靈樞·衛氣》：“黃帝曰：五臟者，所以藏精神魂魄者也。六腑者，所以受水谷而行化物者也。其氣內干五臟，而外絡肢節。其浮氣之不循經者，為衛氣。其精氣之行于經者，為營氣。陰陽相隨，外內相貫，如環之無端。”結合前后句可知“其氣內干五臟，而外絡肢節”，氣指的是營衛之氣或是精氣，在下文中方可分開敘述，在表在絡者為衛氣，在內在經者為營氣，這里的衛氣營氣實質為氣血是在不同部位分布。《素問·皮部論》：“故在陽者主內，在陰者主出，以滲于內，諸經皆然。”此理論中，在外為陽為表，在內為陰為里，氣血在經脈內向內循行為入，向外循行為出，構建了一種“陰出表，陽入里”的循行模式。陰陽“表里”出入是古人結合陰陽部位提出的氣血循環方式，以經絡為通道將體表與內在臟腑進行聯系，由于有出和入方向上的不同，將部位上對應且方向相反的陰經和陽經稱為相“表里”的兩經。氣血循行加強了經絡之間以及經絡與臟腑之間的聯系，但這種聯系的前提是存在真正的經絡通道，或已經存在生理功能的聯系。否則氣血循行將被無限放大，形成無處不聯系、處處皆“表里”，也就失去了聯系的本身意義。

4 結語

“表里”由最初的部位演變為中醫理論中辨證的綱領，其內涵意義不斷被擴大。“表里”的理論意義凸顯的是確定病位和病性，即部位和證候。部位上的“表里”系指人體的四肢九竅血脈肌膚與臟腑經絡組成的內外對應；證候上的“表里”圍繞部位上的“表里”展開，是一種簡單的定位和定性方法，并無更深層的理論意義，應該用更為準確的臟腑經絡和精氣血津液辨證代替。但由于“表里”在理論層面上的廣泛應用，被擴展與應用到中醫理論的諸多方面。然而，陰陽六經之“表里”、臟腑之“表里”、經脈之“表里”以及陰陽“表里”出入的氣血循環均各有所指。“表里”由位置的對應延伸成為功能的相關性，但其位置的對應不能說明功能具有密切相關性，尤其是對臟腑的功能聯系應取決于臟腑本身的功能特點，不能由位置所決定。論述“表里”關系時，應時刻注意前提和范疇，不可過度夸大“表里”的理論意義。