五運六氣與類風濕關節炎發病相關性研究

馬桂琴，沙正華

(1. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053； 2. 國家中醫藥管理局對臺港澳交流合作中心， 北京廣安中醫門診部，北京 100031)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性關節炎為主要臨床表現的異質性、系統性疾病，其患病率占世界總人口的0.5%～1%[1]1089，中國的發病率約為0.35%～0.45%。RA的主要病理表現為滑膜炎，滑膜慢性增生形成血管翳，繼而對關節軟骨及骨造成侵襲破壞，最終導致關節的強直、畸形、功能喪失，從而形成不同程度的殘廢。臨床中認識到，絕大部分的RA呈長期慢病程，預后呈特異性分化的特點，難治性病例進展快，很快出現關節的破壞及關節功能的喪失，慢性良性病例病程呈緩解期與臨床發作期交替。雖然RA與遺傳有關，但臨床大部分病例并沒有明確的遺傳史。基于上述原因，筆者希望從病患自身找到與預后相關的原因。本研究是在既往研究五運六氣與風濕病發病基礎之上所做的深入探討。

五運六氣學說以五運六氣、三陰三陽的動態遷變為依據，以60年為一觀測周期，以十天干與十二地支為演繹推算工具，探討運與氣之間生克承制的變化規律。通過探討運與氣之間生克承制的變化規律，揭示五運的太過、不及，六氣司天、在泉更替、運與氣的相生相克、主客勝復等氣候物候的變化及其對人體生理病理的影響，從而進一步探討病候和診療的特點。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

RA診斷標準，根據ACR(美國風濕病協會)1987年RA和ACR與EULAR(歐洲抗風濕病聯盟)聯合提出的2010診斷分類標準[2]。

1.2 納入標準

15～70歲的新發及復發活動性RA病例，同時發病情況、發病時間及出生時間資料完整者，排除嚴重心腦血管病及其他嚴重性疾病者。

1.3 排除標準

無法提供準確的發病日期，不愿意或無法提供準確的生辰日期及不愿意提供研究所需的相關信息者。

1.4 一般資料

隨機收集2010年9月至2014年12月中國中醫科學院廣安門醫院風濕病門診RA患者，發病情況、發病時間及出生時間資料完整的病例共186例。 病例收集資料包括姓名、性別、年齡、籍貫、聯系電話、準確的出生年月(陽歷或者陰歷)、發病年齡、發病日期、就診日期、發病節氣和發病時間等。

根據《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)七篇大論關于五運六氣的推演方法，根據出生日期、發病日期推算出患者的五運六氣信息，中(歲)運包括木運(太過、不及)、火運(太過、不及)、土運(太過、不及)、金運(太過、不及)、水運(太過、不及)，司天、主氣、運氣同化(天符、同天符、歲會、同歲會)，運氣異化(運生氣(小逆)、運客氣(不和)、氣生運(順化)、氣克運(天刑)、客主加臨等。

1.5 研究方法

收集完成符合納入標準的相關病例后，將2組病例上述基本信息資料按照《內經》五運六氣的推演方法，推算出患者出生及發病時的五運六氣相關信息，然后對各個數據指標進行統計分析，探討RA患者發病及出生五運六氣規律及其他的運氣相關因素。

建立相關表格(把患者上述的相關信息進行釆集，再把收集所得的原始數據用表進行初步分別處理，后進行數據處理，建立患者的相關信息數據庫，計量資料采用RXC列聯表的卡方檢驗方法，把五運(木運、火運、土運、金運、水運)作為5個因素，六氣(厥陰木火、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水)作為6個因素，資料的統計與儲存采用EXCEL數表，資料運算采用SPSS16.0軟件。檢驗水準設定，若值P<0.05、P<0.01、P≤0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA發病歲運數據分析

RA發病數據在歲運中五運(木運、火運、土運、金運、水運)5因素，每個因素兩個水平(太過、不及)顯示數據呈正態分布。

圖1 RA發病數據在歲運中的正態分布

2.2 RA發病司天數據分析

在發病司天的6個因素(厥陰風木、少陰君火，少陽相火、太陰濕土，陽明燥金、太陽寒水)比較差異有統計學意義，其中區別在于發病在少陰君火(X子、X午年)與太陰濕土(x丑、X未年)。

圖2 RA在發病時間司天6個因素的分布

圖3 RA在發病時間主氣6個因素的分布注：與金、君、木、相火比較：**P<0.01)； 與金、君、木、相火比較：##P<0.01)

圖4 RA在發病季節節氣的分布注：與春、夏比較：*P<0.05，#P<0.05

圖5 RA發病的運氣相合特征分布(P=0.267)

2.3 RA發病主氣數據分析

RA發病主氣的6個因素(厥陰風木、少陰君火，少陽相火、太陰濕土，陽明燥金、太陽寒水)顯示差異有統計學意義，其中差異在于發病在太陽寒水主氣與太陰濕土主氣。

2.4 RA發病節氣數據分析

RA在發病的節氣上顯示，出生在(立秋、處暑、白露、秋分、寒露、霜降)及冬三月(立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒)差異有統計學意義。

2.5 RA發病的運氣相合數據分析

RA發病的運氣相合特征共5水平(小逆、不和、順化、天刑、天符)，差異無統計學意義。綜上得出以下結論，五運六氣與類風濕發病有一定的相關性。

3 討論

《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹。”指出痹病的產生與外感六淫邪氣中的風、寒、濕3種邪氣關系最為密切。本研究證實，RA的發病與五運六氣因素包括中運、司天(在泉)、主氣、客氣有著密切關系。

3.1 五運

研究顯示，木運(丁X、壬X年)、火運(戊X、癸X年)、水運(丙X、辛X年)與金運(乙X、庚X年)發病比較差異有統計學意義。也就是說，RA發病大運的環境因素中，“風”“寒”“火”3種因素相較“燥”之因素更有顯著性臨床意義。發病歲運環境因素“風”氣偏盛之(丁壬年)，與“濕”氣偏盛之(丙辛年)比較，差異有統計學意義。本研究認為，RA發病歲運與金(乙、庚年)無相關性,這一點與典籍記載一致[3]313。

研究表明，在影響RA發病的主運中，出生在秋三月與冬三月與其他季節發病有著顯著性差異，為大部分RA病情與寒冷因素相關性找到了理論依據，為臨床中RA在秋冬季病情加重找到了闡釋方法。

3.2 六氣

本研究結果顯示，主氣中的太陰濕土之氣(芒種、夏至、小暑、大暑四節氣)與太陽寒水之氣(小雪、大雪、冬至、小寒四節氣)對RA的影響最大。

本研究結果顯示，客氣之太陰脾土與少陰君火司天對RA發病有著重要影響。《素問·六元正紀大論》[3]381～660指出：“太陰司天之政[3]257……筋絡拘強，關節不利，身重筋痿。”逢丑未之年為上半年，太陰濕土之氣偏勝，“太陰司天……肘腫骨痛陰痹，陰痹者，按之不得，腰脊頭項痛”。土勝乘水，則有骨痛、陰痹等證。當長夏土令之時還會出現腰椎痛、動轉不便癥狀。下半年太陽寒水之氣偏勝，“歲太陽在泉……民病少腹控暈，引腰脊，上沖心痛”。《素問·至真要大論》[3]661～903也指出：“太陰司天……胕腫骨痛陰痹，陰痹者，按之不得，腰脊頭項痛……歲太陰在泉，濕淫所勝……目似脫，項似拔，脊痛，腰似折，髀不可以屈，腘如結，踹如別。”少陽相火在泉，厥陰風木司天，氣化運行于后天，氣候變化較之正常季節為晚，初之氣和二之氣易病寒邪，至四之氣之時溽暑濕熱相搏，可出現“黃疸”“跗腫”濕熱為主的病變，五之氣“燥濕更甚”“寒氣及體”[3]504。綜上可見，RA最終的六氣因素落實在“寒”和“濕”之上。

本研究關于主客加臨,逢丑未年太陰司天之政，三之氣和終之氣可能與RA相關。適逢太陰濕土之氣下臨“三之氣，天政布，濕氣降……民病身重跗腫，胸腹滿”，終之氣是太陽寒水之氣，主客均逢太陽寒水之氣，水來克火，陽氣閉郁，“終之氣寒大舉，濕大化……病人關節禁固，腰椎痛”。

3.3 運氣相合

本研究雖將186例病人細分為小逆、不和、順化、天刑、天符等，但得出陰性結果,分析可能是由于樣本量較少的緣故。

3.4 對RA病機認識

陰陽化生萬物是謂氣化。人生于五運六氣的氣交之中，可以說五運和六氣的移行構成自然界的氣化，又加諸人體產生生理病理的影響。

3.4.1 對“風”“寒”“濕”3種致病因素的再認識 與一般對這3種風濕病的病理因素認識不同。本研究認為，寒水與濕土大運的變遷是導致RA的重要因素。如《素問·氣交變大論》[3]199指出，太陽之歲氣太過，會出現類風濕的相關癥狀(見前2.1、2.2)。結合既往研究筆者再次重申風濕病發病與“火旺否”“寒濕(水) 重否”[4]有關， 二者互為因果,RA亦不例外。另外,本研究再次揭示出濕邪在RA中的重要性。濕邪來源于中運、司天、主氣、客氣等的遷變，并推測可能與患者出生時運、氣的環境因素密切相關，即RA在長期病程中貫穿著濕邪病理因素。

3.4.2 運氣理論對熱痹的認識 后世醫家一般認為外感寒濕之邪入里化熱而致熱痹。如清·顧松園指出，邪郁日久，風變為火，寒變為熱[5]。近代醫家認為，因生活環境和氣候的變遷、飲食譜的變化及外感寒濕之邪最終導致熱痹[6]。

以“五運六氣”闡釋RA的病機及證候趨向，RA屬太陽病。“標本中氣”理論認為，其標為寒水，中氣為溫，發病后可以熱化，因此證候可以表現為熱痹[7]；其次，本研究認為運氣環境中六氣之厥陰風木之氣或少陽相火氣化失宜，發病始則為熱痹。正如《素問·四時刺逆從論》指出：“厥陰有余，病陰痹；不足，病生熱痹”；《素問·痹論》“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰。”如逢厥陰風木司天(丁壬年)，“四之氣”，溽暑濕熱相搏，可出現 “跗腫”等濕熱為主的病變。又如少陰君火之氣司天時(子午年)，若逢客氣為太陽寒水，則會出現關節禁固、腰椎痛。若少陰君火為主運，而在泉也逢少陰君火之氣，則會出現“腰痛，尻股膝髀踹胻足病……跗腫不得久立”等。以上兩點對熱痹的病機認識與現代研究認為RA病例具有異質性、發展結局不同不謀而合。

五運六氣是時空交錯復雜的系統，其分析順序應為中運、主氣客氣、運與氣的關系。

本研究從實證角度證實，疾病的產生與五運六氣流轉有一定的關系。雖然研究工作很粗淺，卻足以促使我們認真思考“不知候之所始，氣之所終，不可以為工”。