重癥監護室心衰患者中醫證型與中心靜脈壓和血漿N末端原腦利鈉肽的相關性研究?

杜 磊，徐健眾△，鄧揚嘉，沈卓之，李 蔚

(1. 重慶市中醫院，重慶 400011； 2. 重慶市疾病預防控制中心，重慶 400042)

心力衰竭(簡稱心衰)是由于心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征[1]。其發病率高，65歲以上可達6%～10%，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿[2]，是全社會的一個沉重負擔及對公共衛生的嚴峻挑戰。中心靜脈壓 (central venous pressure, CVP) 監測是對心衰患者最為常用且實用的方法[3]，血漿N末端原腦利鈉肽(n-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, NT-proBNP)是指南推薦的評估心衰嚴重程度和預后的生物學指標[1]。目前有文獻報道，中醫藥治療心衰有明顯的療效[4]，準確辨證是中醫藥治療的前提。通過心衰證型與NT-proBNP的相關性研究[5-6]顯示，不同中醫證型分布與NT-proBNP數值有一定的相關性。但NT-proBNP檢測為自費項目，價格較貴，送檢等待時間長(約2 h)，而CVP檢測方便迅速、價格便宜，能在床旁即刻獲得數據。與監測NT-proBNP比較，CVP有流程和經濟方面的優勢。研究通過探討ICU心衰患者CVP與中醫證型分布的關系，分析NT-proBNP與CVP的相關性，評估CVP對心衰預后的提示作用，為判斷ICU心衰患者中醫證候分型和病情嚴重程度提供客觀參考指標。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2014年8月至2016年6月入住重慶市中醫院ICU的心衰患者59例，其中男32例，平均年齡(78.8±13.8)歲；女27例，平均年齡在(84.6±4.2)歲，所有患者中第一診斷肺炎14例，冠心病12例，高血壓病11例，腦梗塞10例，急性胰腺炎6例，慢性阻塞性肺疾病6例，心臟驟停患者3例，共進行相關參數測量及中醫辨證221次。研究經醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 診斷標準

符合心衰的Framingham[7]定性診斷標準者，結合臨床表現納入研究。中醫辨證分型標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]分為心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準；年齡≥18歲。

1.4 排除標準

各種原因嚴重影響NT-proBNP和CVP監測的患者，如合并嚴重慢性腎臟疾病或透析、梗阻性心肌病、嚴重的心臟瓣膜病變、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液等。呼吸機設置高呼氣末正壓(≥10 cm H2O)者。慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征等原發性肺部疾病急性發作期者及不能配合檢查者。

1.5 CVP的測量方法

所有入選病人采用頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺法置入中心靜脈導管，穿刺完成后行胸片證實導管尖端位于上腔靜脈近右心房處，監測中心靜脈壓。測量時患者平臥，將壓力換能器固定于患者右上臂，使換能器與患者右心房在同一水平位置，接三通開關與連接管，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導管，轉動三通開關使換能器與大氣相通，在邁瑞(Mindray)PM8000心電監護儀上將CVP歸零，后轉動三通開關使換能器與中心靜脈導管相通，通過壓力換能器、放大器和顯示儀顯示壓力波形與記錄CVP數據，單位mm Hg。CVP正常值為5～12 cm H2O[9]，即3.8`9.0 mm Hg(1 cm H2O=0.098 kPa, 1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.6 中醫辨證方法

采用中醫四診方法，收集患者基本資料及既往病史、臨床癥狀、舌脈之象等臨床資料，對保留經口氣管插管患者在行口腔護理時觀察舌象。以臨床癥狀、舌脈之象作為依據，根據《中藥新藥臨床研究指導原則》對患者進行辨證。在患者治療過程中，每次辨證時，如病情有變化則其中醫證型較前次不同，如病情相對穩定，結合舌脈判定其中醫證型與前次相同。

1.7 NT-proBNP測定

用真空EDTA抗凝管抽取肘靜脈血2 ml，采用雙抗體夾心免疫熒光測定法進行NT-proBNP定量測定，單位pg/ml。所用儀器為深圳瑞萊公司生產的多功能免疫測定儀(型號SSJ-2)。根據檢測說明，確定該方法測定的NT-proBNP正常參考范圍(年齡<50歲，<450 pg/ml；年齡50～75歲，<900 pg/ml；年齡>75歲，<1800 pg/ml)。對病情相對穩定的患者，每次檢測和測CVP及中醫辨證的時間間隔不少于24 h。若病情變化則隨時檢測，同時進行中醫辨證和CVP測量。

1.8 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，不同證型間均數比較采用方差分析及SNK兩兩比較，相關性分析采用Spearman秩相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體證型分布情況

表1顯示，共搜集59例患者，每例患者進行2～5次中醫辨證分型，每次辨證同時記錄當時的CVP和NT-proBNP值(證型+CVP和NT-proBNP值計為1例次)共221例次。

表1 心衰患者中醫證型分布情況

注：59例患者，221例次中醫證型

2.2 主要證型與CVP和NT-proBNP的關系

圖1表2顯示，心衰中醫證型主要多見于心肺氣虛、痰飲阻肺、陰竭陽脫3型，上述3種證型共56例患者196例次。其余3例患者和證型共25例次，由于數量太少無法進行統計學分析故排除。納入統計分析的患者上述3種證型分布與CVP和NT-proBNP的關系表現如下。

圖1 心衰患者證型分布與CVP和NT-proBNP的關系注：CVP，中心靜脈壓；NT-proBNP，N末端原腦利鈉肽

中醫證型年齡(歲)CVP( mmHg)NT-proBNP(pg/ml)心肺氣虛80.6±10.76.4±1.5*#3977.3±2409.3**##痰飲阻肺82.9±5.97.9±4.2#■7550.0±3293.5##■■陰竭陽脫82.5±15.59.1±3.1*■10137.3±3529.5**■■

注：與痰飲阻肺組比較：*P<0.05，**P<0.01；與陰竭陽脫比較：#P<0.05，##P<0.01；與心肺氣虛比較：■P<0.05，■■P<0.01

3種證型年齡比較差異無統計學意義(F=0.27，P>0.05)，CVP值(F=4.13，P<0.05)和NT-proBNP(F=39.03，P<0.01)各組間比較差異有統計學意義，表現為CVP心肺氣虛

3 討論

心衰屬于中醫“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”等范疇，現亦將此病中醫明確命名為“心衰”[10]，辨證可分為7大證型[8]。本研究發現，ICU心衰患者主要集中在心肺氣虛、痰飲阻肺、陰竭陽脫3種證型，考慮與ICU急性重癥心衰患者居多有關，這也與呂志剛[11]的研究結果相吻合。另外4種證型(氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證)或陰損及陽，或久病傷陰、成瘀、成水濕泛于全身，均需要相對較長的疾病過程，故在ICU心衰患者中相對少見。ICU條件下患者常伴有意識障礙，在辨證時常缺乏問診資料，但根據研究所用的辨證標準[8]，除少數證型的“胸脅作痛、胸脘痞悶”外(部分神志清楚患者仍可通過問診明確)，其余主證如“氣短乏力、煩躁、大汗淋漓、咯痰”等常表現相對明顯，結合舌脈仍能進行較準確的中醫辨證。

CVP代表胸腔內腔靜脈近右心房處的壓力，CVP的大小取決于心臟射血能力、血管阻力和循環系統血容量之間的相互關系[12]，心臟左室舒張末期容積(前負荷)增加、心力衰竭、左室后負荷增加均可導致CVP增高。通過3種證型與CVP的相關性分析，心肺氣虛證的心衰患者CVP最低，痰飲阻肺較高，陰竭陽脫最高，反映出 CVP在一定程度上代表著心臟的前負荷，CVP越高水濕痰飲邪氣越重。“心衰”病機為本虛標實[13]，心氣虛弱為本，水邪為患為標[14]。ICU心衰患者中，考慮當CVP相對低時標實之邪較輕，臨床表現以“本虛”為主，故辨證多見心肺氣虛。隨著CVP升高，患者水邪之患逐漸加重，故多見“痰飲阻肺”，CVP繼續升高，正不勝邪終致邪盛正虛、陰竭陽脫之危候，可見CVP對納入3種證型的ICU心衰患者具有中醫證型提示作用。

NT-proBNP是一種主要來源于心臟的肽類激素，當心臟負荷加重或室壁張力增加時釋放入血，能提示心衰病情的嚴重程度及對治療的反應[15]。 NT-proBNP越高說明病情越重，CVP與NT-proBNP值的相關性比較差異有統計學意義，故CVP與NT-proBNP一樣，對病情的嚴重程度有提示作用，即CVP越高反映心室壁張力和心臟負荷越大，病情越重。本研究也與Metra、Kevin Damman等研究結果類似，CVP升高的心衰患者腎功能損害發生率更高[16]，是全因死亡的獨立危險因素[17]，這也為用CVP提示病情嚴重程度和預后提供了思路。傳統中醫辨證多以臨床癥狀、舌脈為依據。目前對心衰的研究[18]，已能運用實驗室檢查，從代謝組學的角度由點到面地區分不同證型的心力衰竭，說明不同的心衰證型在客觀指標上確實存在差異，從而更好地將心衰中醫證型所具有的多層次、復合性變化進行明確的表達。本研究也力圖從客觀的檢測數據入手，將床旁壓力參數和敏感性、特異性均較高的實驗室指標相結合，對心衰證型的表達方式進行補充，使現代醫學檢測指標為傳統中醫辨證服務。

本研究為單中心非隨機樣本，因樣本量偏少，故納入病例的中醫辨證分型可能存在偏倚，CVP的測量也可能存在其他干擾因素。由于受樣本數限制，且并非每例患者的辨證和數據收集次數均相同，故尚不能完全反映總體統計規律，后續將擴大樣本量做進一步研究，同時將嚴格排除可能影響CVP測量的因素。也有學者發現，部分急性心衰患者CVP降低，經治療病情好轉后CVP升高，考慮原因是患者在嚴重喘累時CVP受胸腔負壓的影響所致[19]。但該文獻共報道4例患者，病例數較少，是否對總體結論產生影響有待研究。

綜上，本研究發現ICU心衰患者中以心肺氣虛、痰飲阻肺和陰竭陽脫3種證型為多，CVP對3種證型有提示作用，且與NT-proBNP對病情輕重的提示作用一致，說明CVP越高病情越重。該參數簡便易得，可作為中醫辨證分型和判斷病情嚴重程度及預后的輔助監測指標，為臨床診治心衰提供一定的客觀依據。