基于廣東省中醫院慢性疾病管理門診以因子分析法分析廣東地區強直性脊柱炎證候分型特點?

邱冬妮，賴勇輝，譚 希，何羿婷

(1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510120； 2. 廣州中醫藥大學第二附屬醫院 510120)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種發生于骶髂關節和脊柱關節以慢性炎癥為主的免疫炎癥性疾病，其致殘率高，特別是有嚴重關節外表現的AS患者病情多難以控制，其疾病及生理功能受限給患者及家庭帶來了嚴重影響，中醫藥對改善AS患者的癥狀及延緩病程進展有一定的優勢。

為進一步闡明AS的中醫證候分類特點及量化診斷規律，規范證候診斷，本研究擬在廣東省中醫院的慢性疾病門診管理的基礎上，以大樣本臨床病例為基礎，應用現代統計學因子分析法分析AS不同證候的癥狀體征，探討AS的中醫證候分型及診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省中醫院2016年1月至2016年12月經慢性疾病管理門診確診為AS的門診病人，在306例AS病例中，男236例(77.1%)，女70例(22.9%)，年齡最小12歲，最大67歲，平均年齡31.7(31.74±9.273)歲。

1.1.1 診斷及納入標準 參照美國風濕病學會1984年修訂的《強直性脊柱炎紐約分類標準》[1]。納入標準：符合AS診斷標準者，知情同意且自愿接受調查。

1.1.2 排除標準 合并有嚴重心、肝、腎等疾病，不能配合、信息資料缺損者。

1.1.3 信息采集 制定中醫證候信息調查表，采集納入病例的相關信息，包括證候診斷、證候分型、癥狀和輔助檢查等。

1.2 研究方法

1.2.1 證候診斷及分型 風濕專家何羿婷[2]在先師焦樹德[3]的基礎上進一步提煉出大僂的常見證候，據此分為腎虛督寒證：表現為腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部轉側、俯仰受限，見寒加重，得熱則舒；痹阻肢節證：表現為腰脊尻疼痛，兼見四肢關節游走性疼痛，一般痛處喜暖怕涼，脈多沉弦；督寒脾濕證：表現為脊背僵痛、遇寒加重、得熱則舒，疲倦乏力，少氣懶言，投身困重，口淡不渴，大便溏瀉不爽、脈細等癥；督寒標熱證：表現為腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，喜涼爽，大便或干，舌苔薄黃，脈數大有力等；肝失疏養證：表現為脊背僵痛，胸部憋悶，氣短，兩脅隱痛，氣郁加重，脈弦急；腎督痰瘀證：表現為脊背僵直，難以屈伸，以刺痛為主，舌黯有瘀斑，苔白膩，脈滑。

1.2.2 癥狀分級 參考1988年昆明全國中西醫結合風濕類疾病學術會議修訂通過的療效判定標準及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的療效判定標準：①腰、臀、髖疼痛：無(0分)；輕微：不影響工作(1分)；中度：影響部分工作和生活(2分)；重度：活動受限，嚴重影響工作及生活(3分)；②晨僵：無(0分)；較輕：≤30 min(1分)；較重：>30 min且≤60 min(2分)；嚴重：>60 min(3分)；③夜間疼痛：無(0分)；輕微：不影響睡眠(1分)；較重：影響睡眠，翻身受限(2分)；劇烈：甚至整夜不得緩解(3分)；④怕風怕涼：癥輕間短(1分)；時作加衣才減輕(2分)；持續甚至加衣被不能緩解(3分)；⑤倦怠乏力：無(0分)；有(1分)；⑥四末不溫：無(0分)；有(1分)；⑦身熱不揚：無(0分)；輕度：身熱時作、時短，體溫≤37.5 ℃(1分)；中度：身熱較甚時較長，反復發作，37.5 ℃<體溫≤38 ℃(2分)；重度：身熱纏綿難愈，體溫>38 ℃；⑧外周關節紅腫熱痛：無(0分)；有(1分)；⑨口干口苦：無(0分)；有(1分)。

1.2.3 變量篩選 將所有的癥狀和體征施行賦值量化，計算每項中醫癥狀及四診參數出現的頻率。從中篩選取出現頻率>15%及部分<15%但對AS證候診斷有重要臨床意義的變量進行因子分析統計。

1.3 統計學方法

采用雙人雙機獨立錄入數據，用Excel軟件建立課題數據庫。使用SPSS16.0 軟件，基礎數據用單因素進行描述性分析。因子分析采用Analynaze/Dimension Reduction/Factor程序對資料進行探索性分析，以最大正交旋轉法完成旋轉方法。一是使用KMO統計量計算相關變量的相關性，在此基礎上用Bertlett球型檢驗P值；二是以主成分分析變量獲取原始變量的變量共同度，變量共同度集中反映變量中原始信息對被提取因子的表示程度；三是以“特征值>1”的原則，從變量中提取有效因子。有效因子的特征根大于1且越接近1，其對應的因子個數就越能代表所有變量的有效特征個數；四是以載荷系數值>0.2作為遴選閾值，結合研究疾病的臨床意義歸類提取公因子。

2 結果

2.1 AS中醫癥狀頻數分析

表1顯示，本研究共搜集AS的相關數據變量共69項，最終選取變量共30項。

表1 AS中醫癥狀、舌脈頻數分析

2.2 因子分析結果

2.2.1 經統計，KMO統計量為0.662，偏相關較弱，經Bertlett球型檢驗P值為0.00<0.05，結果顯示原始變量存在相關性，本次數據可進行因子分析。

2.2.2 以主成分分析上述30項AS中醫臨床癥狀，得到30個原始變量的變量共同度。表2顯示，大部分變量的共同度在60%～70%以上，說明提取的因子基本可以包含原始變量的大部分信息，基本能達到因子提取目的。

表2 AS中醫癥狀變量共同度

2.2.3 以“特征值>1”的原則，從30個AS中醫癥狀中提取12個因子，累計方差貢獻率為62.882%，說明12個因子基本能包含30個癥狀中62.882%的信息。

2.2.4 圖1顯示，第12個因子之后的特征值普遍較低，折線連接平緩，提示提取12個因子較適合。

圖1 AS因子分析碎石圖

2.2.5 因子旋轉 表3顯示，經過25次迭代得出旋轉之后的因子矩陣表。進一步選取載荷>0.2作為遴選閾值，結合AS臨床意義，提取其中3個公因子進一步分析，分別歸屬為腎虛督寒證、督寒脾濕證和腎督痰瘀證。

在中醫證候的研究中，因子分析可采用因子系數大于0.4的原則[5]判定證候主癥，即某個變量在某個因子中的載荷大于0.4時，可認為是該因子的主要指標，而因子載荷系數介于0.2和0.4之間的癥狀作為該證候的次要癥狀，主癥和次癥都可認為是證候的診斷要素。據上述原則，AS腎虛督寒證的主要癥狀是兩脅疼痛、脊背疼痛、腰膝酸軟、肢體困倦、肌膚干燥無澤、畏寒喜暖、四末不溫、脈沉細尺弱、盜汗，次要癥狀為腰骶活動受限、怕風怕涼、酸痛、牽扯痛、關節冷痛、夜間痛、舌淡紅、苔薄白；AS督寒脾濕證的主要癥狀為舌淡紅、苔薄白、倦怠乏力、大便稀溏，次要癥狀為兩肋疼痛、脹痛、牽扯痛、酸痛、肢體困重、眩暈關節冷痛、怕風怕冷、晨僵、腰骶活動受限、肌膚干燥無澤、四末不溫、口苦、大便黏滯、脈沉細尺弱；AS腎督痰瘀證的主要癥狀是腰骶部疼痛、夜間痛、刺痛、脈沉細滑尺弱、脈沉細尺弱，次要癥狀是晨僵、酸痛、口干口渴、口苦、怕風怕涼、舌淡紅、苔薄白。

3 討論

AS相當于中醫的“大僂”，即病情深重，脊柱彎曲，背俯之病。大僂的病因與外邪與正虛有關，感受外邪是標，正氣虧虛尤其腎督虧虛是本，而導致外邪入侵，腎、督、肝脾不足都可視為本病的病因[2]。中醫藥治療AS有較好的臨床療效，而辨證論治是取得療效的基石。在中醫學證候研究中，將診斷要素量化是辨證規范化的核心研究內容。因子分析是指從所研究的變量群中集中提取共性因子的統計學方法，最早由英國心理學家C.E斯皮爾曼提出。因子分析法將相同本質的變量納入共同公因子中，減少變量數目，分析其之間的相關性，最終達到簡化變量關系及整合變量數目的目的[6]。近年來，國內中醫學者使用因子分析方法分析諸多疾病的中醫證候分型及量化診斷要素，取得了相應的成果[7-10]。

本研究顯示，取載荷大于0.2進行遴選后，有12個因子可明確辨證，與AS的3個臨床證候較為相符。第一類公因子共3個，辨為腎虛督寒證，與臨床所見患者畏寒肢冷、遇寒則痛劇、得溫則痛舒、關節疼痛腫脹等寒濕侵犯，阻滯氣血運行之候而致腰脊疼痛、不得俯仰相關，與焦樹德關于強直性脊柱炎的主要證型結論相符合[11]。第二類公因子共5個，辨為督寒脾濕證，包括關節冷痛、倦怠乏力、大便黏滯、大便稀溏、舌淡紅、苔薄白等脾陽虛寒等癥狀。臨床中所見AS患者多合并腸道疾病，如慢性腹瀉、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，與長期服用消炎止痛藥及繁雜的藥物導致脾胃受損相關，臨床癥狀和第二類公因子非常類似。第三類公因子共4個，辨為腎督痰瘀證，包括腰骶部疼痛、夜間痛、刺痛、脈沉細尺弱等癥，與臨床所見AS患者久病，痰瘀痹阻經脈等復雜交錯所致病情相符。

表3 AS 腎虛督寒證、督寒脾濕證、腎督痰瘀證構成因子分析

此次研究以306例樣本臨床病例調查為基礎，采用因子分析法對廣東地區AS的臨床證候進行客觀分析及分型。分析顯示，廣東地區的AS證候中以寒濕夾雜居多，腎虛督寒為本，夾雜濕邪及瘀阻，久病多痰瘀。研究結果在一定層面上解釋了廣東地區AS的常見證候特點和分布規律，為臨床辨證診治提供了一定的科學基礎。