基于激光多普勒的耳穴穴區(qū)血流灌注特征研究?

任大鵬，吳雪洋，楊 雪，潘洪飛，范秀東，任曉楠，李春日△

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽 110034； 2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽 110847)

根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，人的整個身體由十二條經(jīng)絡(luò)連接，穴位可以反映疾病和治愈疾病。六陽經(jīng)直接連接到耳，六陰經(jīng)連接到相應(yīng)的陽經(jīng)并間接連接到耳。耳廓的狀況取決于全身所有的器官，五臟(肝、心、脾、肺、腎)及六腑(胃、小腸、大腸、膽、膀胱、三焦)。耳廓微系統(tǒng)反映整個身體狀況并用來診斷和治療疾病。耳療法被定義為“是一種通過刺激外耳表面或外耳，使身體其他部位的病理狀況緩解的醫(yī)療保健模式”[1]。耳穴療法最初是由法國醫(yī)學(xué)博士Paul Nogier在1950年首次提出，并首創(chuàng)一個倒置的胎兒形態(tài)外耳的概念[2]。雖然經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)的機制尚不明確，但是F. Deriu在最近的研究中發(fā)現(xiàn)，TENS在外周神經(jīng)引起腦干水平的塑性變化。從世界范圍看，耳穴治療有多種形式，其中包括耳針、穴位按摩、耳穴拔罐、艾灸、穴位注射以及tVNS[3-4]，并已有相關(guān)研究報道其有效性。目前世界衛(wèi)生組認為,耳穴療法將會成為最流行的替代療法之一[5]。

耳穴療法是通過刺激外耳的特定區(qū)域治療疾病的方法，其療效已在廣泛的疾病中證實，包括抑郁[6]、昏迷[7]、毒癮[8]、高血壓[9]、偏頭痛[10]及各種疼痛綜合征[11]、更年期綜合征[12]、尋常性銀屑病[13]等。耳迷走神經(jīng)來自上神經(jīng)節(jié)并分為兩支，一只加入耳后神經(jīng)，而另一支分布到耳廓后面及外耳道的皮膚。目前大多數(shù)學(xué)者的研究思想更傾向于耳穴治療的機制是由于迷走神經(jīng)的刺激產(chǎn)生的，很少有學(xué)者注意到耳穴的血液灌注。與耳穴療法的療效相比，機制的研究甚少，因此本文利用激光散斑系統(tǒng)觀察耳廓前區(qū)耳穴微血管灌注的特征。

1 研究對象

1.1 一般資料

本研究對象包括50例健康志愿者，納入研究47例，男35例，女12例，年齡(21.78±2.16)歲，體質(zhì)量(65.09±8.01)kg，身高(170.96±10.78)cm，受試者全部來自遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生。所有受試者均知情研究試驗方案，并在參加試驗之前對他們進行了所有相關(guān)程序的解釋。該協(xié)議經(jīng)由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(2011KT-009)，所有受試者均無酗酒史和吸煙史，且均為右利手。

1.2 納入標準

健康受試者年齡18≤<30；右利手；無酗酒史和吸煙史；自愿接受試驗且簽署知情同意書。

1.3 排除標準

所有不符合納入標準者；所有患者有耳洞者；有耳外傷史者；曾患耳部疾病者；耳畸形患者；在過去的3個月里有服用擴血管藥物者。

2 研究方法

2.1 耳穴定位與命名

圖1表1顯示，根據(jù)1992年10月國家頒發(fā)的《中華人民共和國國家標準·耳穴名稱與定位》[14]將耳廓分為耳輪、耳舟、對耳輪、耳屏、對耳屏、三角窩、耳甲及耳垂八大分區(qū)。其中耳輪區(qū)的耳尖、耳舟區(qū)的風(fēng)溪，對耳輪區(qū)的交感，耳屏區(qū)的外耳、屏尖、外鼻、腎上腺、咽喉、內(nèi)鼻、屏間前，對耳屏區(qū)的屏間后、皮質(zhì)下、對屏間、緣中和腦干，耳甲區(qū)的闌尾、艇角、膀胱、腎、輸尿管、艇中穴均為線或點，無法精確測量其血流值，因此未納入此次研究。

圖1 耳穴標準定位示意圖注：其中耳尖、風(fēng)溪等穴均為點或線，其血流值不能精確測量

2.2 觀測方法

實驗室的溫度保持在25 ℃，空氣中的相對濕度至少應(yīng)為30%。在觀察之前，囑受試者靜臥10 min以適應(yīng)室內(nèi)環(huán)境。首先，參照《中華人民共和國國家標準·耳穴名稱與定位》[14]中的標準耳穴定位圖(如圖1)，在受試者左右耳上分別畫出耳穴圖。采取左側(cè)臥位使右耳充分暴露，用激光多普勒血流系統(tǒng)觀察并測量耳廓不同部位的血流量。確保受試者在進行測量時處于正確的位置，調(diào)整掃描頭與受測面垂直夾角15°，并確保掃描窗口與受測面的距離在10～38 cm，使圖像處于中心位置。休息10 min后，用同樣的方法觀察左耳。根據(jù)之前畫好的耳穴圖，用多邊形在屏幕上截取每個耳穴的血流值，導(dǎo)出PDF文件進行整理分析。

表1 耳穴小分區(qū)及其相應(yīng)編號

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

首先將試驗數(shù)據(jù)經(jīng)Excel2007整理，然后使用SAS9.4軟件，選擇一般線性回歸模型GLM(General Linear Model)過程進行分析，左右耳各個大分區(qū)以及小分區(qū)之間微循環(huán)血流量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，檢驗水準alpha取0.05。

3 結(jié)果

3.1 左耳與右耳之間比較

表2圖2顯示，將左耳血流值與右耳血流值進行統(tǒng)計比較，得出結(jié)果(F=5.87，P=0.0155，P<0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。GLM過程最小二乘法均值多重比較，采用Tukey 法比較，右耳血流LSMEAN值=214.43，左耳血流LSMEAN值=217.31，可見左側(cè)血流量高于右側(cè)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 左耳與右耳LSMEAN血流值比較

注：左耳與右耳血流LSMEAN值比較:*P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

3.2 大分區(qū)之間的比較

表3圖3顯示，耳穴分為耳輪、耳舟、對耳輪、三角窩、耳屏、對耳屏、耳甲以及耳垂8個大分區(qū)，比較這8個大分區(qū)的血流值分布情況。結(jié)果顯示，三角窩的血流LSMEAN值為257.97，耳屏的血流LSMEAN值為156.75。耳輪血流LSMEAN值為189.29，耳舟血流LSMEAN值為251.76，對耳輪血流LSMEAN值為212.91，對耳屏血流LSMEAN值為188.70，耳甲血流LSMEAN值為251.90，耳垂血流LSMEAN值為217.66。耳屏的血流值最小，耳輪和對耳屏區(qū)的血流值略高于耳屏(P<0.05)，耳輪與對耳屏的血流值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對耳輪與耳垂的血流值較高，二者血流值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。耳舟、三角窩、耳甲的血流值最高，三者血流值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)其各區(qū)域上述的血流值的分布情況，大致將這8個大分區(qū)分為4份，按照從小到大的順序：血流值最小區(qū)-耳屏區(qū)，血流值較小區(qū)-對耳屏區(qū)、耳輪區(qū)，血流值較大區(qū)-對耳輪區(qū)、耳垂區(qū)，血流值最大區(qū)-耳舟區(qū)、三角窩區(qū)、耳甲區(qū)。

圖2 左耳與右耳LSMEAN血流圖

表3 耳廓各大分區(qū)LSMEAN血流值比較P值

圖3 大分區(qū)LSMEAN血流值注：大分區(qū)中1=耳輪，2=耳舟，3=對耳輪，4=三角窩，5=耳屏，6=對耳屏，7=耳甲，8=耳垂

3.3 小分區(qū)之間的比較

圖4顯示，比較63個小分區(qū)的血流分布特點(F=9.53，P<0.0001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。小分區(qū)的血流分布不連續(xù)且50區(qū)即脾穴血流值最高，其間斷處分別為22～23、30～31、35～36、51～52、52～53、55～56。

圖4 小分區(qū)LSMEAN血流值

4 討論

4.1 耳穴療法的發(fā)現(xiàn)

20世紀50年代，法國醫(yī)生Paul從一位華僑用燒灼耳穴的方法治療坐骨神經(jīng)痛的經(jīng)驗中得到啟示，經(jīng)過潛心研究于1957年在《德國針術(shù)雜志》中首次介紹耳穴圖，首次提出“胚胎倒影”概念，并使用血管自主信號(vascular autonomic signal, VAS)方法觀察、刺激某些特殊點，可探測到自主信號振幅的變化。耳穴研究者隨即應(yīng)用VAS法準確定位耳穴，并判斷身體的局部出現(xiàn)病理狀態(tài)是否與耳穴或敏感點有關(guān)系[2]。目前主要有兩種重要的“耳穴圖”，即歐洲“耳穴圖”和中國“耳穴圖”。盡管有許多存在于世界各地未經(jīng)認證的“耳穴圖”，其所謂的“反射系統(tǒng)”與解剖學(xué)關(guān)系并不明確，但這些“耳穴圖”制定理念為“倒置的胎兒形態(tài)”是一致的。

4.2 耳與經(jīng)絡(luò)臟腑

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅。”人體經(jīng)絡(luò)縱橫交錯分布全身而匯聚于頭面七竅，耳位于頭部兩側(cè)為“清竅”之一，司聽覺，主平衡，與十二經(jīng)脈直接或間接相連。《靈樞·口問》說：“耳者，宗脈之所聚。”由于全身各大脈絡(luò)匯聚于耳，使耳與全身各部及臟腑發(fā)生密切聯(lián)系。同時刺激耳穴可以疏通經(jīng)脈、運行氣血、調(diào)和陰陽、扶正祛邪，從而達到防治疾病的目的。

《靈樞·脈度》：“腎氣通于耳。”《素問》中則提到“心開竅于耳”“肝病者，虛則耳無所聞”。《難經(jīng)·四十難》中有：“肺主聲，令耳聞聲。”《厘正按摩要術(shù)》把耳分為心、肝、脾、肺、腎5部，即“耳珠屬腎(耳垂)，耳輪屬脾，耳上輪屬心(對耳輪)，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝”。耳者腎之竅，是人體對外聯(lián)系的重要器官，與腎、心、肝膽、肺、脾等臟腑在生理病理上密切相關(guān)。臟腑的功能狀態(tài)可以通過耳穴反映出來，同時耳穴也可以治療相應(yīng)臟腑的疾病。

4.3 耳部解剖學(xué)特點

4.3.1 左右耳血流灌注特點 耳廓前面有來自顳淺動脈的分支，耳廓的后面有耳后動脈，兩者皆來自于頸外動脈[15]。左頸總動脈直接起自主動脈弓，而右頸總動脈則來源于頭臂干[22]。左右兩側(cè)的血管來源不同，血流灌注亦略有差異，為兩側(cè)耳部不同的血液灌流提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4.3.2 耳廓部各大分區(qū)的血流分布 耳廓存在著兩個網(wǎng)狀的血管吻合,即三角窩處和耳甲處網(wǎng)狀血管吻合,這兩處網(wǎng)狀血管最終在對耳輪相重疊[16]。可見，三角窩區(qū)、耳甲區(qū)以及耳輪區(qū)血管網(wǎng)密集，因此血流最豐富。耳屏區(qū)主要是大血管(顳淺動脈)的分布而網(wǎng)狀血管分支較少，因此血流相對較少。同時，耳廓部的神經(jīng)分布較為廣泛，并且在一定程度上相互重疊。主要有來自脊神經(jīng)頸叢發(fā)出的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，來自三叉神經(jīng)發(fā)出的耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及舌咽神經(jīng)的分支[17]。 耳廓神經(jīng)分布亦存在兩個神經(jīng)叢，即耳三角窩神經(jīng)叢與耳甲神經(jīng)叢[16]。由此可見，耳甲區(qū)與三角窩區(qū)不但有豐富的網(wǎng)狀血管吻合，亦有廣泛的神經(jīng)分布，因此血流灌注較高。耳穴在臨床應(yīng)用以及文獻記載中，多采用耳甲區(qū)和三角窩區(qū)穴位治療疾病。

4.3.3 耳廓部小分區(qū)的血流分布 圖4顯示，本試驗將耳廓八大分區(qū)又分為63個小分區(qū)，這些小分區(qū)的血流灌注不連續(xù)，出現(xiàn)突然的升高或降低，根據(jù)血流不連續(xù)的部位又可將這63個小分區(qū)分為四大塊：1區(qū)～30區(qū)即為耳輪、耳舟及對耳輪的穴位分布；31區(qū)～35區(qū)即為三角窩區(qū)穴位分布；36區(qū)～55區(qū)為耳屏、對耳屏以及耳甲穴位分布；56區(qū)～63區(qū)為耳垂區(qū)的穴位分布。其分布規(guī)律與耳穴的分區(qū)以及耳廓表面解剖密切相關(guān)，耳輪、耳舟及對耳輪均靠近耳廓后側(cè)，三角窩靠近耳廓上方，位于耳輪與對耳輪之間的凹溝，耳屏、對耳屏及耳甲則靠近耳廓前方，耳垂位于耳廓下方。由此可見，這些不連續(xù)的血流分布特點又為耳穴的分區(qū)提供了一定的理論基礎(chǔ)。其中脾穴的血流值最高，明顯高于其他耳穴。脾穴具有消化食物、健脾化濕、化生氣血、營養(yǎng)肌肉、維持血液正常循環(huán)的功能，位于耳甲腔的后上方，即耳甲13區(qū)屬于耳甲穴。耳甲腔迷走神經(jīng)的耳支分布于耳甲的凹陷部和隆起的后部，面神經(jīng)可能與迷走神經(jīng)的耳廓支一起分布于耳甲的凹陷及其隆起的小部分區(qū)域[18]。耳甲處血管密集血流豐富且有迷走神經(jīng)的分布，迷走神經(jīng)興奮時，也即副交感(末梢分泌乙酰膽堿)神經(jīng)興奮，使血管擴張，血流灌注增加，耳甲區(qū)的血流值較高。脾臟出現(xiàn)病變可以刺激耳甲區(qū)的脾穴，如患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘、食欲不振以及白帶過多等脾系疾病時，可以通過針刺耳甲區(qū)的脾穴進行治療。從這種情況看來，耳甲部有豐富的神經(jīng)血流分布，且脾穴的血流值明顯高于其他，其間似有直接或間接的關(guān)聯(lián)，但這種關(guān)系有待于進一步的探討。

從本研究結(jié)果不難看出，耳廓的血流灌注主要分布在耳甲區(qū)、耳舟區(qū)以及三角窩區(qū)，耳甲區(qū)有比較清晰的神經(jīng)叢且有迷走神經(jīng)耳支的參加，所以根據(jù)臨床經(jīng)驗以及耳穴的分布規(guī)律，臟腑疾患的敏感點大多可以在耳甲區(qū)找到，其次針刺三角窩區(qū)和耳舟區(qū)也會得到很好的療效[21]。本研究利用激光多普勒系統(tǒng)測量各個耳穴區(qū)域的血流灌注，為耳穴的臨床實踐及科研方向提供一定的理論依據(jù)。目前，耳穴療法在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，但對其機制特點卻眾說紛紜，希望通過相關(guān)學(xué)者的共同努力，對耳穴的機制特點進行進一步的探索研究，為臨床治療提供更加完善可信的資料，推動耳穴療法的臨床治療不斷進步發(fā)展。