針刺八髎穴超前鎮痛用于清宮術的思路與實踐?

何絮然，倪光夏，毛 潔

(1. 南京中醫藥大學，南京 210029； 2. 江蘇省第二中醫院，南京 210017)

清宮術是刮取子宮內膜或宮腔內容物的手術，是臨床最常用的人工流產方法之一。清宮手術雖時間很短，但仍會給患者帶來難以忍受的痛感。同時手術過程中，子宮頸、子宮內壁遭受機械性刺激易引起迷走神經興奮，也面臨著發生人工流產綜合征的風險[1]。有研究報道，在無任何鎮痛措施下施行清宮術時，約98%的患者訴有疼痛，其中中重度疼痛(VAS≥4分)發生率高達85%，而人流綜合征的發生率亦高達73.6%[2-3]。清宮術中疼痛及人流綜合征的高發生率現狀，決定了圍手術期應用鎮痛措施的必要性。目前臨床多采用西藥麻醉方法有全麻、宮頸旁阻滯等，但均存在諸如呼吸抑制、局麻藥物毒性反應、術中術后心臟驟停等風險[4]。此外，若患者合并有過敏性哮喘、瘢痕子宮、子宮肌瘤等麻醉藥物禁忌癥則無法使用。基于西藥麻醉鎮痛有限的應用范圍及高風險，尋求一種安全、高效、副反應少的新型鎮痛方法，無疑是當前迫切需要解決的問題。筆者導師倪光夏教授近年來專注于針刺在婦科疾病中的應用研究，特別是以“超前鎮痛”理論為指導，術前電針八髎穴用于清宮術鎮痛已取得良好療效。筆者有幸侍診左右，現將其思路與方法總結如下。

1 針刺超前鎮痛用于清宮術療效確切

超前鎮痛是指在傷害性刺激開始之前采用鎮痛方案，降低神經系統對隨后刺激性疼痛的敏感化，同時減輕手術引起的炎性反應，從而減輕疼痛[5-6]。已有研究發現，針刺的鎮痛效應可持續到術后3 h左右，并具有抗炎等后效應[7]。基于此，針刺被應用于手術超前鎮痛領域，其有效抑制疼痛、減少麻醉藥物及止痛藥物的副作用、提高術后生活質量等優勢逐漸顯露[8]。近年來，已有醫家將針刺超前鎮痛應用于清宮術中，并取得良好效果。阮冉[9]等為觀察針刺在清宮術的鎮痛效果，在術前和術中針刺合谷(補法)、三陰交(瀉法)、足三里(補法)、地機(瀉法)穴，結果發現針刺可顯著減輕清宮術中、術后疼痛程度及人流綜合征發生程度。孫昊[10]進一步使用電針針刺雙側髂脊前直下5橫指凹陷中(經驗穴)、單側地機、三陰交及血海等腧穴，發現鎮痛有效率100%，且體會到鎮痛效果與術前針麻誘導時間具有較強的相關性。現有的臨床研究中，以經驗取穴為主，此類穴位雖鎮痛效果確切，但缺乏手術特異性，且各醫家選穴及操作手法不盡相同，充分體現了中醫學靈活有余的特色，但同時也反映出規范化不足的短板，不利于臨床推廣。

2 針刺八髎穴超前鎮痛用于清宮術理論基礎

八髎穴是指雙側上髎、次髎、中髎、下髎8個穴位。自先秦時代起，歷代醫家關于八髎穴的鎮痛作用都有較多的描述，早期以腰部疾患為主。如《素問·骨空論》曰：“腰痛不可以轉搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間。”隨著臨床實踐的增加，后世醫家不斷擴展針刺八髎穴鎮痛作用的主治范疇，將其應用于婦科病癥。如《類經圖翼》[11]：“上髎，主治婦人陰中癢痛，赤白帶下。”《針灸甲乙經》[12]曰：“女子赤白瀝，心下積脹，次髎主之。”《銅人腧穴針灸圖經》[13]云：“中髎治……婦人月事不調。”《針灸甲乙經》[12]：“女子下蒼汁不禁，赤瀝……下髎主之。”從上可知，八髎穴主治婦人病療效確切，尤善治療婦科痛癥，而文獻中的記載為后世臨床應用八髎穴治療婦科痛癥奠定了堅實的文獻基礎。

倪光夏結合中醫學理論及現代醫學實踐，認為清宮術所并發的疼痛系外力鈍器創傷沖任及胞宮脈絡所引起。術中沖任、胞宮突遭機械外力損傷，氣機升降失常，氣機不暢，腑氣不通，氣血紊亂，氣滯血瘀；復加沖任功能失調，離經之血不循常道，瘀血滯留，不通則痛，發為本病。八髎穴系足太陽膀胱經腧穴，位于腰骶部，與腎經、督脈關系密切。督脈與任脈、沖脈一源三歧，膀胱與腎互為表里，腎主藏精，因此八髎穴具有強腰壯腎、調補沖任、調經理氣、行血散瘀之功效，因而奠定了其用于清宮術鎮痛的理論基礎。

3 八髎穴現代解剖學特點奠定其應用于婦科痛證的基礎

八髎穴位于骶骨后面的4對骶后孔，其中上髎穴淺層布有臀中皮神經，深層有骶1神經；次髎穴、中髎穴在臀大肌起始部，當髂外側動靜脈后支處，分別為骶2神經、骶3神經后支通過處；下髎穴在臀大肌起始部，有臀下動靜脈分支，有骶4神經通過。而骶2～骶4神經的副交感神經纖維組成骨盆神經叢，主要支配盆底器官功能。因骶神經緊貼骶骨前緣骶前孔出口處，當深刺八髎穴時很容易刺激到骶神經干，而骶神經根包括副交感傳出和傳入、軀體運動及感覺等4種不同功用的神經纖維，能產生針刺信號傳入與支配盆腔臟器傳出神經的高度重合[14]，進而產生止痛作用。而子宮以宮頸口的神經分布最為豐富，宮頸旁主要神經支配即為骨盆神經叢，子宮頸和陰道上段的痛覺主要由副交感神經的感覺神經纖維傳遞，通過骶神經傳至中樞，子宮頸內口和子宮峽部有極為敏感的感覺神經叢，故該處的痛覺可經交感神經和副交感神經兩種神經纖維傳至中樞。八髎穴的解剖定位及周圍神經分布與子宮神經分布高度吻合，因而決定了其在婦科疼痛疾病的療效基礎。

4 實踐

圖1顯示，倪光夏從臨床實踐出發，結合八髎穴定位特點，制定了針刺八髎穴的進針時間、進針角度、進針深度及施針方法等一系列操作規范即臨床操作步驟：多在清宮術前20 min開始施針，患者取俯臥位，充分暴露骶部皮膚。一般從下髎穴向上髎穴依次進針。常規消毒后，用“華佗牌”直徑0.30 mm、長75 mm的一次性無菌針灸針快速破皮。下髎穴可垂直進針，中髎穴針尖向下呈75°角進針，次髎穴呈50°進針，上髎穴可呈30°進針，均進針2.5～2.8寸，行提插捻轉(捻轉角度<90°，提插深度0.5～1.0寸)，平補平瀉，針體刺激相應骶神經得氣后，使下髎穴針感向肛周擴散，中髎穴、次髎穴向會陰部放射。雙側下髎、中髎穴加用電針刺激，可使用華佗牌SDZ-V型電子針療儀，選用疏密波，頻率為2/10 Hz，調整電針強度以患者耐受為度，留針20 min后起針，隨即實施手術。以此為規范，筆者將其應用于清宮術鎮痛取得了顯著效果。

圖1 八髎穴定位及針刺方向

5 典型病案

患者張某，住院號76499，女，43歲，職員，于2016年5月20日至江蘇省第二中醫院婦科就診。主訴停經40 d，要求終止妊娠。患者平素月經規律，2/24～25 d，量中等，色鮮紅，無明顯痛經。末次月經色質量如常，停經以來無明顯惡心嘔吐等早孕反應。子宮附件彩超示宮內早孕，相當于6W3D+/-7D。診斷早孕，藥流后行清宮術。術前應用電針八髎穴超前鎮痛(操作同前)，留針20 min后起針，隨機行常規清宮術。患者手術過程中無明顯疼痛，術中VAS評分為1分，術中面部表情評分為0分，無人流綜合征，無術后宮縮痛，術畢即安返病房，于手術當日出院。

6 結語

綜上所述，倪光夏參閱經典文獻，詳審病機特點，結合現代醫學成果獨辟蹊徑，將針刺八髎穴超前鎮痛應用于清宮術取得了顯著效果，值得臨床深入研究和推廣。